Composição química das pedras urinárias
Em pessoas saudáveis pedras urinárias na urina não são detectadas. Pedras de formas mozhevodyvayuschih - componentes insolúveis de urina de diferentes composições químicas. A formação de formações insolúveis ocorre de acordo com o esquema: solução supersaturada( forma não-cristalina) formação de cristais pequenos( processo de nucleação) a aparência de grandes cristais e até mesmo seus agregados( crescimento de cristais e seu conglomerado).
A formação de pequenos cristais é facilitada pela chamada indução epitaxica, com base na semelhança da forma dos constituintes da solução cristalizada, independentemente da sua composição química. Por exemplo, cristais de ácido úrico, oxalato e fosfato de cálcio, com uma forma semelhante, com influência mútua, facilitam o processo de ocorrência de pedras. Além de compostos que facilitam o processo de formação de cristais( promotores), existem substâncias que interferem nesse processo( inibidores).Estes incluem pirofosfatos, ATP, citrato, glicosaminoglicanos( especialmente heparina, ácido hialurônico e dermatan sulfato).
No estudo das pedras urinárias, antes de tudo, sua magnitude, cor, propriedades da superfície, dureza e a forma dos cortes laterais são observados.
Os tipos mais comuns de pedras são:
■ Pedras de oxalato( a partir de oxalato de cálcio), representam até 75% dos casos de pedras formadas por sais de cálcio. Eles são pequenos e lisos, ou de grande porte( até vários centímetros) e têm uma superfície em grande escala. No último caso, eles têm uma composição química complexa, com os oxalatos formando apenas as camadas superficiais. Em comparação com outras pedras, elas são as mais difíceis. A causa mais comum de pedras de oxalato é uma liberação aumentada de cálcio na urina, que pode ser devido ao aumento da reabsorção de cálcio no intestino, uma violação da sua filtração e reabsorção renal ou hiperparatireoidismo não reconhecido. Nestes casos, no contexto da hipercalciúria, o aumento da ingestão de oxalatos com alimentos cria condições favoráveis adicionais para a formação de pedras. Uma quantidade aumentada de oxalato no corpo pode ser formada com uma sobredosagem de vitamina C( mais de 3-4 g / dia).Cristais de oxalato de cálcio também podem formar em pacientes com gota( a indução é causada por cristais de urato de sódio).O excesso de formação de oxalatos no organismo por insuficiência congênita de enzimas que catalisam a desaminação da glicina e, assim, o aumento do conteúdo de oxalatos no sangue, é observado extremamente raramente.
■ Pedras de urânio( de sais de ácido úrico e ácido úrico), representam até 10% dos casos de urolitíase. O tamanho e a forma dos seus muito diferentes. As pedras da bexiga podem ter um tamanho de uma ervilha para um ovo de ganso. No rim eles podem preencher toda a pelve renal. A cor das pedras de urato geralmente é de cor amarelada, marrom-amarelada ou avermelhada, a superfície às vezes é lisa, muitas vezes áspera ou de grão fino. Eles são muito difíceis e cortados com dificuldade. Na seção transversal, pequenas camadas concêntricas de cores diferentes são visíveis. As causas das pedras de urato são diferentes: formação excessiva de ácido úrico no corpo, aumento da ingestão de purinas com alimentos, com gota, especialmente nos casos em que substâncias terapêuticas são prescritas substâncias que impedem a reabsorção reversa de ácido úrico nos túbulos renais. O aspecto das pedras é facilitado pelos valores de pH ácido da urina e sua pequena quantidade. Existem 4 tipos de urolitíase de ácido úrico.
□ Idiopática, na qual a concentração de ácido úrico no soro e na urina é normal nos pacientes, mas o pH da urina é constantemente reduzido;este tipo inclui pacientes com diarréia crônica, ileostomia e também recebendo medicamentos que acidificam a urina.
□ Hiperuricêmica, em pacientes com gota, doenças mieloproliferativas e síndrome de Lesch-Nyen. Aproximadamente 25% dos pacientes com sintomas de gota apresentam pedras de ácido úrico e 25% dos pacientes com cálculos de ácido úrico sofrem de gota. Se a excreção diária de ácido úrico em um paciente com gota exceder 1100 mg, a incidência de urolitíase é de 50%.Além disso, um aumento na concentração de ácido úrico no sangue e na urina é possível em pacientes que recebem quimioterapia para neoplasias.
□ Para desidratação crônica. A urina ácida concentrada é característica de pacientes com diarréia crônica, ileostomia, doença intestinal inflamatória ou aumento da transpiração.
■ Hiperuricosuric sem hiperuricemia, observado em pacientes que recebem drogas uricossuricas( salicilatos, tiazidas, pró-beneficiides) ou comendo alimentos ricos em purinas( carne, sardinha).
■ Pedras de fosfato( a partir de fosfato de cálcio e tripolfosfato).Os cristais de fosfatos de cálcio raramente são detectados, em cerca de 5% dos casos. Eles podem atingir um tamanho significativo, sua cor é amarelada ou branca, a superfície é áspera, como se estivesse coberta de areia, a consistência é macia, bastante frágil, a superfície de corte de cristal. Geralmente, eles se formam em torno de uma pequena pedra mochex ou corpo estranho. Os motivos de sua ocorrência são, em muitos aspectos, os mesmos que os de pedras urate.
■ As pedras de cistina raramente são detectadas, em 1-2% dos casos de urolitíase. As pedras de cistina podem atingir um tamanho significativo, sua cor é branca ou amarelada, a superfície é lisa ou áspera, a consistência é macia, como a cera, a superfície da serra parece cristalina. As pedras de cistina aparecem com violação congênita da reabsorção de cistina
nas células do túbulo proximal dos rins. Junto com cistina, a reabsorção de lisina, arginina e ornitina é interrompida. Cis-ting - aminoácido dos menos solúvel de todos os acima, pelo que a sua quantidade em excesso de urina é acompanhada pela formação de cristais hexagonais( indicação de diagnóstico cistina-Urias).
■ Pedras infecciosas( estruvita) mostram com relativa freqüência, em 15-20% dos casos de urolitíase( em mulheres é 2 vezes mais freqüente do que em homens).pedra estruvita consiste essencialmente de fosfato de amónio magnésio, a sua formação indica a presença em tempo do estudo ou a infecção preexistente causadas por bactérias que decompõem a ureia( mais frequentemente - Proteus, Pseudomonas, Klebsiella).A clivagem enzimática de ureia por ureases leva a um aumento das concentrações de bicarbonatos e de amónio, o que aumenta o pH urinário acima 7. reacção alcalina urina saturado fosfato de amónio magnésio, o que leva à formação de pedras. As pedras de estruvita são formadas apenas com reação de urina alcalina( pH superior a 7).Aproximadamente 60-90% das pedras de coral são estruvita.
O estabelecimento da composição química das pedras urinárias permite que o médico assistente se oriente na seleção de uma dieta para um paciente com urolitíase. O consumo elevado de proteína com alimentos( 1-1,5 g / kg por dia) pode aumentar o teor urinário de sulfatos e ácido úrico. As altas concentrações de sulfatos e ácido úrico podem promover a formação de pedras de oxalato. Os sulfatos causam acidose, o que reduz o conteúdo de citrato na urina. A ingestão de preparações de cálcio, recomendada para prevenção e tratamento da osteoporose, pode levar à hipercalciúria. O alto teor de oxalatos nos alimentos aumenta a cristalúria dos oxalatos de cálcio. Tudo isso deve ser levado em consideração ao selecionar uma dieta, uma vez que apenas a dieta certa contribui para a restauração do metabolismo.
As pedras do ácido úrico diferem de todas as outras pedras do trato urinário na medida em que podem dissolver-se com a dieta adequada e o uso de agentes terapêuticos. Os objetivos do tratamento são aumentar o pH da urina, aumentar seu volume e reduzir a liberação de ácido úrico a partir dele. Quando uratura, recomenda-se que o paciente exclua produtos que promovam a formação de ácido úrico( cérebros, rins, fígado, caldos de carne).Além disso, é necessário limitar rigorosamente o consumo de carne, peixe e gorduras vegetais, que mudam o pH da urina para o lado ácido( na presença de urato urina pH 4,6-5,8), e uma vez que estes pacientes a quantidade de citrato na urina é reduzido, épromove a cristalização do ácido úrico. Deve-se lembrar que uma mudança acentuada do pH da urina para o lado principal leva à precipitação de sais de fosfatos, que, envolvendo os uratos, dificultam sua dissolução. Quando cálculos de oxalato
necessárias para limitar a recepção de produtos com alto teor de sais de ácido oxálico( cenouras, feijão verde, espinafre, tomate, batata-doce, ruibarbo, morango, uva, laranja, cacau, suco de cranberry, suco de framboesa, chá).Além das restrições dietéticas, são prescritos sais de magnésio que ligam os oxalatos no intestino e limitam sua absorção.
Em pedras de fosfatúria e fosfato, a urina tem uma reação importante. Para alterar a reação principal da urina em drogas medicinais prescritas, cloreto de amônio, citrato de amônio, metionina, etc.( sob o controle do pH da urina).
Muitos pacientes podem prevenir o desenvolvimento de pedras de cistina e até mesmo dissolvê-las. Para reduzir a concentração de cistina deve beber 3-4 litros de líquido por dia. Além disso, a urina precisa ser alcalina, uma vez que a cistina é melhor solúvel em urina alcalina. Se a formação de pedra cistina ou aumento em tamanho, apesar da elevada aceitação fluido e terapia alcalinizante deve ser administrado drogas que se ligam mais cistina e cisteína que forma solúvel( penicilamina, etc).
Para prevenir a formação e crescimento de pedras de estruvita, é necessária uma terapia racional das infecções do trato urinário. Deve notar-se que as bactérias estão presentes na superfície da pedra e podem permanecer lá, mesmo após a conclusão do curso da antibioticoterapia e o desaparecimento do patógeno na urina. Após a interrupção da terapia, as bactérias entram novamente na urina e causam uma recaída da doença. Pacientes com processos infecciosos não curáveis no trato urinário são prescritos inibidores da urease que bloqueiam a enzima correspondente das bactérias, o que leva à acidificação da urina e à dissolução das pedras.