Artrite( inflamação das articulações) - Causas, sintomas e tratamento. MF.
Artrite é uma doença das articulações, acompanhada por sua inflamação.
O processo inflamatório ocorre principalmente no invólucro( saco) sinovial( saco) da articulação. Esta condição é chamada de sinovite e é acompanhada por um acúmulo de efusão na cavidade sinovial - líquido sinovial. O exsudato inflamatório cria as condições para uma estagnação ainda maior da saída venosa e linfática na área da articulação, o que leva à progressão da artrite. O processo envolve os outros componentes da estrutura conjunta - a cabeça( epiphysis) de osso, cartilagem, o tecido da cápsula articular, ligamentos, tendões e outros componentes myagkotkanevye periarticulares. A artrite de uma articulação na literatura médica é chamada de monoartrite, várias( muitas) articulações são poliartrite.
Causas do desenvolvimento da artrite
As causas do desenvolvimento da artrite são múltiplas. Este e conjuntos infecções e trauma( como Sharp - greves, acidente de carro, queda em uma sobrecarga de trauma comum e crônica), alergias e processos auto-imunes da formação de anticorpos que destroem os tecidos do próprio corpo - componentes conjuntas.
Existem muitas doenças diferentes acompanhadas de artrite - como artrite reumatóide, gota, artrite psoriática, artrite com síndrome de reiter. Muitos processos auto-imunes, com a derrota do tecido conjuntivo - vasculite, sífilis, gonorreia, reumatismo, e outras doenças sistémicas podem ser acompanhadas de artrite.sintomas
de artrite e artrite diagnóstico
Os sintomas da artrite: as dores articulares afectados, observa-se a rigidez, temperatura aumento local do tecido mole, vermelhidão( rubor), inchaço( edema), há derrame de exsudado fluido ou específico sinovial na cavidade da articulação com o aumento do tamanho, inchaço. A artrite está associada a manifestações clínicas de intoxicação geral e processos auto-imunes( febre, fraqueza geral).Nas análises há um aumento na ESR e no número de leucócitos, pode haver uma proteína c-reativa.
Infelizmente, a uniformidade do complexo de sintomas com diferentes etiologias( causas) da doença dificulta o diagnóstico preciso e atempado. Para o médico especialista eo paciente no diagnóstico de um papel importante ter outros sintomas associados de artrite - uma condição da pele( erupções cutâneas, etc.), coração, rins, trato respiratório. Paroxística para artrite é especialmente verdadeiro para o reumatismo, para a síndrome de Reiter é caracterizada pelo desenvolvimento de artrite após aguda, mas rapidamente passando uretrite infecciosa( inflamação da uretra, da bexiga pode - com dor aguda ao urinar), enterocolite( inflamação do intestino com diarreia e flatulência).A gota é indicativa da manifestação da doença depois de tomar álcool. Para a artrite reumatóide é caracterizada por lesão simétrica das escovas de sistemas conjuntos pequenos periféricos e os pés, para espondilite anquilosante ou síndrome de Reiter - dor, mobilidade reduzida, uma sensação de rigidez na coluna vertebral. A derrota da articulação do primeiro dedo é mais característica da gota.artrite psoriática, muitas vezes afeta as articulações interfalangeanas terminal, acompanhado de edema acentuado( dedo como salsicha) e pele azulada roxo tingido. Com lúpus eritematoso sistêmico, a artrite é combinada com vermelhidão na forma de uma borboleta no rosto e danos nos rins.
No diagnóstico existem testes laboratoriais especiais - métodos de pesquisa destinados a identificar complexos imunes específicos, antígenos bacterianos e outros componentes específicos de danos sistêmicos.É possível realizar artroscopia, análise do derrame sinovial, biópsia dos tecidos das articulações.
Tratamento da artrite
A base do tratamento da artrite é o tratamento de sua doença causante .Para o tratamento local de articulações e reumatologistas Artrologia utilizados procedimentos de fisioterapia, tratamento por injecção intra-articular, um tratamento anti-inflamatório não-específica geral.
Boaoportunidades adicionais no tratamento da artrite oferece reflexologia, o método de Su Jok e durante a remissão da doença - o método de osteopatia. Osteopatia pode restabelecer o fluxo sanguíneo periarticular, ajuda a reduzir os músculos fibrotization, ligamentos, impedindo aglomeração bolsas periarticulares. Na presença de lesões articulares mecânica concomitante( micro-traumas crónicas durante o deslocamento do sacro, espinha lombar, articulações da anca - artrite da articulação do joelho( gonartrit) e artrite das articulações do pé, lesões da coluna cervical, clavícula, costelas e omoplatas com artrite do ombro ou o cotovelo) médico-osteopat pode reduzir significativamente a dor e a sintomatologia patológica, tendo harmonização e músculo esquelético cargas e proporções nas articulações adjacentes.
Muitas vezes lutam com artrite e outras doenças das articulações( especialmente na fase inicial) são atribuídos hondroprotektory. Um dos condroprotectores mais eficazes é a glucosamina. Faz parte de quase todas as drogas de dor nas articulações. No entanto, nem todas as formas de glucosamina são igualmente eficazes. Por exemplo, o cloridrato de glucosamina - a substância é de eficácia não provada, e está disponível principalmente sob a forma de suplementos dietéticos. Enquanto cristalina estável de sulfato de glucosamina - a única forma de glucosamina, passou com sucesso ensaios clínicos. Por exemplo, com base em uma forma estável de glucosamina é projetado Dona droga que não só alivia os sintomas, mas também retarda a progressão da doença, o que melhora significativamente a qualidade de vida do paciente e adiar a necessidade de substituição da articulação. Predição predição
dentro artrite ambígua, depende do estado de imunidade do doente, as características da doença primária, a gravidade das alterações locais articulares. Talvez como uma recuperação completa com restauração da função articular e destruição das articulações( artrite deformante, artrose, a destruição das articulações) seguido ankilozirovaniya( encerramento, imobilidade conjunta).Nessas situações, o tratamento cirúrgico da articulação pode ser mostrado - endoprotéticos. Após substituição da anca na maioria dos casos necessárias para restaurar a função do tecido mole ao redor da articulação - junto com outros tratamentos funcionais, osteopatia pode rapidamente remover a dor pós-operatória, normalizar o tônus muscular em torno da articulação, para aumentar a mobilidade nas articulações adjacentes.células-tronco
Arthritis
No futuro, será possível tratar a artrite, sem operações complicadas, o uso de esferas magnéticas e as células cientistas britânicos suficientes acreditam tronco. O novo método é testado em ratos.
Alicia El Haj( Alicia El Haj) da Universidade Kiile( Reino Unido) e colegas desenvolvidos esferas magnéticas é inferior a dois micrómetros de diâmetro, que se ligam aos receptores das células estaminais mesenquimais humanas. Estas células são isoladas a partir de tecido adiposo ou de medula óssea são capazes de suprimir a resposta imune e dar origem a diferentes tipos de tecido conjuntivo e gordura cartilagem, músculo e osso. Quando o campo magnético é ligado contas começam a se mover, deformar a superfície das células e levando-os a abrir os poros. Como um resultado do influxo de iões de potássio desencadeia uma cascata de reacções intracelulares que determinam o que vai tornar-se.cientistas
implantadas células estaminais mesenquimais humanas esferas magnéticas revestidas na parte de trás de ratinhos e utilizado um campo magnético para transformar as células em tecido de cartilagem, disse El Hadj reunião de células estaminais em Oxford. Agora seu grupo está planejando para tratar as articulações do joelho em cabras usando células-tronco magnéticos, que foram desenvolvidos em conjunto com a empresa Magnecell. Eles esperam que o campo magnético forneça células-tronco às articulações e promova sua transformação em cartilagem.contas
, que o Instituto de fiscalização sanitária pela Food and Drug Administration já aprovou os EUA para o uso como um amplificador de imagens médicas rapidamente se desintegram e são excretados. Ao adicionar esferas magnéticas para outros receptores, as células-tronco podem ser cultivadas em outros tecidos, observa Al Hajj.
Artrite Reumatóide A artrite reumatóide afeta pessoas de todas as idades, mas a maioria das pessoas acima de 30. Entre as mulheres, cerca de 5 vezes mais que sofrem de artrite reumatóide do que os homens. Em geral, de acordo com diferentes cientistas, esta doença afeta 1 a 2% da população.
Causas da artrite reumatóide
As causas da artrite reumatóide não são totalmente compreendidas. No entanto, é óbvio que existe uma predisposição hereditária definitiva para esta doença. Ou seja, os membros da família de um paciente com artrite reumatóide têm uma chance um pouco maior de ficar doente do que outros residentes da área( país ou cidade).Mas tal afirmação não deve soar como uma frase. Estamos falando apenas da probabilidade teórica. Uma pessoa está doente apenas quando ocorrem várias circunstâncias desfavoráveis.
Aparentemente, algumas infecções latentes podem contribuir para o desenvolvimento de artrite reumatóide. Isso é confirmado pelo fato de que aproximadamente metade dos casos desta doença são precedidos de doença respiratória aguda( IRA), gripe, angina ou exacerbação de doenças infecciosas crônicas. Além disso, muitas vezes a artrite reumatóide é desenvolvida como uma continuação da artrite reativa ou infecciosa.
Outro fator significativo que provoca o desenvolvimento da doença é um forte estresse emocional. Cerca de um terço dos meus pacientes, a doença começou após golpes severos ao destino: divórcio, perda de entes queridos, etc. E em 10% dos pacientes a doença se manifestou após hipotermia grave.
Artrite Reumatóide Clinic
"clássicos" sintomas da artrite reumatóide difíceis de confundir com outras doenças articulares. Na maioria dos casos, a doença ocorre no início da inflamação e inchaço da articulação metacarpo do dedo indicador e médio( estamos falando sobre as articulações, que estão na base dos dedos, isto é, na área de salientes ossos punho fechado).Esta inflamação das articulações metacarpofalângicas é mais frequentemente combinada com inflamação e inchaço das articulações do pulso. Significativamente, a inflamação das articulações simetricamente como reumatismo - isto é, se tivesse sido atingido pelas articulações da mão direita, em seguida, quase certamente afeta as mesmas articulações da mão esquerda. Mas, ao contrário do reumatismo na artrite reumatóide, a inflamação nessas articulações é persistente, inchaço e dor nos últimos meses, de vários meses a vários anos.
Simultaneamente com inflamação das articulações das extremidades superiores com artrite reumatóide, as pequenas articulações dos pés quase sempre ocorrem. Inflamação das articulações localizadas na base dos dedos, que se manifesta pela dor quando pressionada sob as "almofadas" dos dedos dos pés.É sintomático que as articulações dos pés também são inflamadas simetricamente( nas extremidades direita e esquerda), bem como nos braços.
As dores nas articulações se intensificam mais frequentemente na segunda metade da noite, de manhã.Aproximadamente antes do meio dia a dor é muito intensa;Os pacientes os comparam a uma dor de dente. No entanto, após o meio dia, a dor torna-se mais fraca, e à noite são geralmente menores. O alívio dura até o meio da noite, mas cerca de 3 a 4 horas de dores nas articulações são retomados.
Além da dor intensa pela artrite reumatóide, o sintoma de "rigidez matinal" é característico. Os pacientes descrevem rigidez matinal como um sentimento "corpo dormente e articulações" ou sensação de luvas apertadas em suas mãos e espartilho apertado sobre o corpo. "
Quando naturalmente lento, suave de artrite rigidez artrite manhã desaparece geralmente dentro de meia hora após o paciente saiu da cama. Mas em doença grave é uma sensação desagradável pode persistir durante até uma hora do dia ou mesmo mais tempo.
muitas vezes estes sintomas são acompanhados por um sentimento de fraqueza em pacientes, agravamento do sono e do apetite, temperaturas moderadamente elevadas( e37,2-38), calafrios Muitas vezes os pacientes a perder peso, às vezes significativamente
Como a doença em seu estágio avançado no processo patológico envolveu todas as novas articulações Muitas vezes inflamado joelhos, cotovelos, tornozelos e articulações do ombro Nesta doença. ...está desgastado: os períodos de deterioração da condição do paciente são substituídos por períodos de melhora espontânea
Após estresse, resfriados ou hipotermia, a condição do paciente pode novamente deteriorar significativamente. Além de todo o tempo, várias complicações na atividade de órgãos internos são adicionadas ao dano articular. Frequentemente ocorre danos reumatóides nos pulmões, coração, fígado, rins, vasos sanguíneos e intestinos. Tais complicações não só podem piorar seriamente o estado já não ideal do paciente, mas podem até ameaçar sua vida.
É por isso que é importante tomar o tratamento da artrite reumatóide o mais cedo possível, a fim de interromper o desenvolvimento da doença no estágio inicial, não levando a complicações e não esperando por conseqüências irreversíveis.
Tratamento da artrite reumatóide
Princípios de tratamento da artrite reumatóide
A cura da artrite reumatóide não é fácil. Estritamente falando, é possível obter a cura completa desta doença em casos muito raros, uma vez que a maioria dos medicamentos utilizados no nosso tempo tem apenas efeito sintomático. Essas drogas eliminam as manifestações da doença( dor, inflamação das articulações), mas não afetam suas causas.
Por exemplo, tal como com a dor articular agente de primeiros socorros é usado drogas não esteróides anti-inflamatórias( NSAIDs): flexo, diclofenac, indometacina, piroxicam, Brufen e outros AINE podem aliviar significativamente a vida do paciente, embora a cura da artrite reumatóide utilizando algumas drogas anti-inflamatórias não-esteróides não é possível. .
Os AINEs operam precisamente durante o período de aplicação, sem uma visão clara para o futuro. Desde que as drogas com artrite reumatóide têm tido um longo período de tempo, os agentes anti-inflamatórios não-esteróides "clássicos" pode causar vários efeitos colaterais. Na maioria das vezes, eles afetam negativamente o trabalho do estômago, provocando em alguns casos o desenvolvimento de gastrite ou mesmo úlcera péptica.
Felizmente, o desenvolvimento da farmacologia não está parado, e os cientistas um novo grupo de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides foi desenvolvido - havia os chamados agentes anti-inflamatórios "seletivos".Os AINEs seletivos( medicamento mohvalis) são muito mais suaves do que "clássicos" e são muito menos propensos a causar quaisquer complicações. Movalis artrite reumatóide na maioria dos casos pode ser usado por um longo tempo, por vários meses, às vezes até anos, com risco mínimo de efeitos colaterais. Além disso
AINE, para proporcionar alívio rápido de muitos médicos, especialmente no exterior sem hesitação prescritos corticosteróides anti-inflamatórios( prednisolona metilpred, hidrocortisona e semelhantes. D.), sofrendo de artrite reumatóide.
O uso de tais hormônios quase sempre contribui para uma clara melhora na condição do paciente. De uma vez, a dor nas articulações diminui, a rigidez, a fraqueza e os calafrios da manhã desaparecem. Naturalmente, para um resultado tão rápido, qualquer paciente está pronto para pagar dinheiro, e não pequenos, o principal estímulo da medicina ocidental.
Infelizmente, os pacientes que tomam hormônios corticosteróides muitas vezes não sabem que obtêm um impacto suficientemente forte em todos os sistemas corporais. Afinal, os corticosteróides são hormônios do estresse. E enquanto o paciente toma esses hormônios, é bom para ele. Mas é necessário para cancelar ou reduzir a sua dose, nakinetsya doença por pessoa literalmente dobraram ou força triplicou. Além disso, esses hormônios possuem uma grande quantidade de contra-indicações e, além disso, reduzem a imunidade.
Portanto, antes de um paciente recebe a terapia hormonal, o médico deve ponderar três vezes, então não haverá mais de um tal tratamento - de danos ou benefício.
Você pode me perguntar: se os agentes anti-hormonais e aliviar a dor e inflamação apenas no período de seu uso, agir o "agora", o que, então, deve tentar curar o paciente?
O principal tratamento para a artrite reumatóide são os chamados medicamentos básicos. Eles afetam o solo que gera a doença, é "base".Esses fundos são usados com uma visão para o futuro, com base na sua capacidade de influenciar as causas da doença e interromper seu desenvolvimento. Mas devemos ter em mente que, ao contrário de hormônios e AINE medicamentos básicos não dão efeito positivo momentâneo, ou seja, eles não eliminam os sintomas da doença nos primeiros dias e semanas de uso de drogas. Como regra geral, eles são capazes de agir não antes de um mês, esta é uma desvantagem significativa de drogas básicas.
Actualmente, como uma terapia de base na maioria das vezes utilizado drogas cinco grupos: sais de ouro, agentes anti-malária, agentes antimicrobianos, sulfasalazina, penicilamina e agentes imunossupressores.preparações
de ouro( auranofina, krizanol) - o mais popular entre reumatologistas grupo de drogas básicas para o tratamento de artrite reumatóide.preparações de ouro trazer um alívio significativo para aproximadamente 70% dos pacientes, mas um terço dos pacientes podem experimentar complicações durante o tratamento de artrite reumatóide: uma erupção cutânea alérgica, inflamação da mucosa bucal, supressão hematopoiética e uma deterioração dos rins.
D-penicilamina( kuprenil) é geralmente administrado em casos onde a terapia de ouro não trazer alívio para o paciente, ou quando o ouro deve ser descontinuado por causa das reacções adversas. No entanto, a D-penicilamina, que não é inferior às preparações de ouro, é uma droga bastante tóxica que causa complicações muito mais frequentemente. Geralmente eles aparecem nos dois primeiros meses da droga, mas, felizmente, desaparecem rapidamente depois que o medicamento é descontinuado. Complicações
pode ocorrer prurido, dor de estômago e actividade intestinal, inflamação dos rins, com icterícia que ocorre devido à estagnação da bílis, bem como as alterações na composição de sangue. Portanto, ao usar a D-penicilamina como remédio "básico", o paciente precisa fazer um exame de sangue uma vez por semana e uma vez a cada duas semanas - análise de urina.É importante considerar que a D-penicilamina está contra-indicada em mulheres grávidas e aqueles que sofrem de doenças do sangue e do rim.
sulfasalazina( salazopiridazina) - agente antimicrobiano, são um pouco menos eficaz do que as preparações de ouro, mas com sucesso competem com D-penicilamina, a mais de que é muito melhor tolerado do que estas drogas. Os efeitos colaterais da sulfasalazina desenvolvem-se apenas em 10-20% dos pacientes, e estas complicações nunca são graves. Eles se manifestam principalmente na desordem das fezes e erupção cutânea.
Faz a dignidade da droga apenas um desenvolvimento lento do seu efeito terapêutico. Melhoria no tratamento de artrite reumatóide sulfasalazina geralmente observada apenas após três meses de terapia, e "forma de pico" é conseguido depois de seis meses, após o que o tratamento de artrite reumatóide sulfasalazina terminada.
Os medicamentos antimaláricos delagil e plaquenyl foram usados por especialistas em doenças infecciosas para o tratamento da febre tropical( malária).No entanto, no século XX, eles também foram atraídos por reumatologistas. Eles perceberam que com uso muito duradouro, dojagil e plakvenil são capazes de influenciar a atividade do processo reumatóide.
Embora a eficácia destas drogas não seja muito alta e elas agem lentamente, somos obrigados a usá-las mesmo agora, porque sentimos um déficit relativo de drogas anti-reumatóides. Na verdade, às vezes há situações em que outros meios básicos são tentaram, sem sucesso e canceladas devido à ineficácia ou efeitos colaterais pronunciados. Em seguida, é necessário usar delicados, mas, no entanto, ter um efeito anti-artrítico específico, delagil e plakvenil. Citotóxica
perparaty, ou os chamados imunossupressores( metotreksant, azatioprina, ciclofosfamida, hlorbutin, leykeran) emprestados reumatologistas oncologistas. Os citostáticos são utilizados em oncologia para suprimir o sistema imunológico e inibir a divisão celular, incluindo o câncer. E pacientes oncológicos, esses fundos são prescritos em grandes doses, o que leva a um grande número de complicações. A este respeito, ambos os médicos e os pacientes são muito cautelosos ao uso de drogas citotóxicas, por medo de efeitos colaterais graves.
No entanto, quando se trata do uso desses medicamentos no tratamento da artrite reumatóide, o perigo é claramente exagerado, porque na arte, os medicamentos citotóxicos são usados em doses muito menores que em oncologia - cerca de 3 a 10 vezes menores! Tais pequenas quantidades de imunossupressores raramente causam efeitos colaterais, mas o efeito terapêutico é muitas vezes significativo. A utilização de drogas citotóxicas contribui para, pelo menos, 70% dos pacientes, com as drogas mais úteis trazer sofrendo de forma grave rapidamente progressiva da artrite reumatóide.
Os eventos adversos são possíveis em 15-20% dos pacientes e raramente são graves. Na maioria das vezes, estas são erupções alérgicas, uma sensação de "arrepios" na pele, uma desordem das fezes e distúrbios de urina suaves. Todas essas manifestações geralmente desaparecem imediatamente após a retirada de drogas.
Se tudo está em ordem e o paciente facilmente tolera a terapia citostática, você pode esperar uma clara melhora no estado de saúde dentro de 2 a 4 semanas após o início do tratamento para a artrite reumatóide.
Remédios para o tratamento da artrite reumatóide
Portanto, existem cinco grupos de agentes básicos para o tratamento da artrite reumatóide. Suas vantagens e desvantagens acabamos de considerar. Mas qual é a droga preferida em cada caso? Esta questão só pode responder ao seu reumatologista de tratamento. Só ele sabe( em qualquer caso, ele deve saber) quando e qual ferramenta básica deve ser usada em seu caso. Embora a falta de meios básicos é que é difícil adivinhar com uma probabilidade de cem por cento, o medicamento dará um efeito terapêutico. Só depois de um mês ou dois de usar o medicamento, você pode obter uma resposta para esta questão. E se a droga não funcionar, você deve mudá-la e esperar um mês ou dois novamente.
Assim, a seleção de terapia básica às vezes leva de quatro a seis meses. O termo, é claro, é extremamente longo para a pessoa doente, mas temos que reconciliar-nos - não temos outra escolha. No entanto, é possível tentar melhorar a condição do paciente para este período com a ajuda da ação local nas articulações. Para o efeito, são utilizadas aplicações de dimexídio, terapia a laser, crioterapia e injeções intra-articulares de hormônio corticosteróide. As aplicações
Dimexide são aplicadas nas articulações mais inflamadas e dolorosas. Nos pacientes reumatóides, a melhora é observada após 6-7 dias de terapia com dimexido e torna-se ainda mais visível após uma série de aplicações de duas semanas. No total, um efeito positivo é expresso em 80% dos pacientes.
A administração intra-articular de hormônios corticosteróides( Kenalog, hydrocortisone, diprospan, flosteron) ajuda o paciente a sobreviver ao período de inflamação particularmente aguda de certas articulações. Com a administração intraarticular, os hormônios aliviam rapidamente a dor e reduzem a inflamação da articulação, mas geralmente o efeito curativo dura apenas duas a três semanas. Em seguida, a inflamação novamente começa a aumentar gradualmente.
Aviso!É aconselhável realizar mais de duas ou três injeções de corticosteróides em cada articulação. Além disso, você precisa se lembrar que você não pode se envolver demais com injeções de hormônios e fazê-los com muita frequência - caso contrário, os hormônios começarão a ter um efeito negativo em todo o corpo. Portanto, os intervalos entre esses procedimentos não devem ser inferiores a 7 a 10 dias. Mas, é claro, as injeções intra-articulares podem facilitar a vida do paciente, mesmo em casos particularmente graves de artrite reumatóide.
A terapia com laser tem um efeito antiinflamatório leve na artrite reumatóide. A terapia com laser é utilizada como tratamento separado para artrite reumatóide e em combinação com terapia básica.
O laser irradia não as articulações do paciente, mas a área da veia ulnar - ou seja, a radiação afeta o sangue que circula dentro do corpo. Acredita-se que, após a irradiação do sangue pelo laser, várias alterações positivas ocorrem no corpo: a imunidade se normaliza, o fornecimento de sangue de órgãos e tecidos melhora, diminui a inflamação e os focos de infecção são suprimidos.
Os resultados mais favoráveis são observados em pacientes com uma forma lenta e leve de artrite reumatóide. Em formas graves da doença, o laser é ineficaz.
O curso de tratamento da artrite reumatóide consiste em 15 a 20 procedimentos realizados a cada dois dias.
A crioterapia( tratamento com congelamento local) é utilizada com sucesso em fases agudas e crônicas da artrite reumatóide. O tratamento é praticamente inofensivo e não tem contra-indicações;infelizmente, é caro. A melhora após a crioterapia é observada em 60 a 70% dos pacientes com artrite reumatóide.
Outros procedimentos fisioterapêuticos, incluindo a massagem, são realizados somente quando a artrite reumatóide aumenta e as contagens sanguíneas retornam ao normal. A fisioterapia é feita apenas a temperatura normal do corpo, bons exames de sangue e na ausência de vermelhidão e inchaço das articulações.