Shock traumatico
traumatica si sviluppa a seguito di lesioni traumatiche dei vari organi e parti del corpo, accompagnato da dolore, emorragia, che compaiono nei gravi danni meccanici, l'avvelenamento a causa di assorbimento dei prodotti di decadimento dei tessuti ischemici. Predisposizione allo sviluppo di shock e fattori aggravanti sono sovraraffreddamento o surriscaldamento, intossicazione, fame, superlavoro.
Le lesioni gravi sono al terzo posto tra le cause di mortalità negli adulti dopo malattia cardiovascolare e neoplasie maligne. Le cause degli infortuni comprendono incidenti stradali, lesioni da caduta da un'altezza, lesioni alle ferrovie. Le statistiche mediche mostrano che recentemente il politrauma - trauma con danni a diverse aree è più spesso registrato. Sono caratterizzati da una grave compromissione delle funzioni vitali del corpo e principalmente da disturbi circolatori e respiratori.
nella patogenesi di shock traumatico posto importante appartiene a-sangue e plasma, che sono accompagnati da lesioni traumatiche quasi tutti. Come risultato, le lesioni si verificano lesioni vascolari e l'aumento membrane permeabilità vascolare, che porta all'accumulo di grandi volumi di sangue e plasma nella regione di trauma. E la gravità della condizione della vittima dipende in gran parte non solo dal volume di sangue perduto, ma anche dal tasso di sanguinamento. Pertanto, la pressione arteriosa viene mantenuta a valori che erano prima della lesione nel caso in cui il sanguinamento si verificasse a un ritmo lento e il volume del sangue fosse ridotto del 20%.Con un alto tasso di sanguinamento, la perdita di sangue circolante del 30% può portare alla morte della vittima.volume ridotto di sangue - ipovolemia - porta ad un aumento della produzione di adrenalina e noradrenalina, hanno un effetto diretto sulla circolazione capillare. Come risultato della loro azione, gli sfinteri precapillari sono chiusi e dilatati postcapillari. La microcircolazione disturbata provoca malfunzionamenti nel processo del metabolismo, con conseguente rilascio di una grande quantità di acido lattico e il suo accumulo nel sangue. Significativamente maggiore quantità di prodotti ossidati porta allo sviluppo di acidosi, che a sua volta contribuisce allo sviluppo di nuovi disturbi circolatori e ulteriore riduzione del volume di sangue circolante. Un basso volume di sangue circolante non può fornire sufficiente quantità di sangue agli organi vitali, che includono, prima di tutto, il cervello, il fegato, i reni, il cervello. Le loro funzioni sono limitate, a seguito delle quali si sviluppano cambiamenti morfologici irreversibili.
Durante lo shock traumatico, è possibile tracciare due fasi:
• erettile, che si verifica immediatamente dopo la lesione. Durante questo periodo, la coscienza della vittima, o il paziente viene mantenuto, ha segnato il motore e la stimolazione verbale, la mancanza di atteggiamento critico verso se stessi e l'ambiente circostante;la pelle e le mucose sono pallide, la sudorazione è rafforzata, le pupille sono dilatate e rispondono bene alla luce;La pressione arteriosa mentre si mantiene normale o può salire, l'impulso diventa veloce. La durata della fase erettile dello shock è di 10-20 minuti, durante i quali le condizioni del paziente peggiorano e passano nella seconda fase;
• Il decorso della fase torpida dello shock traumatico è caratterizzato da una diminuzione della pressione sanguigna e dallo sviluppo di una grave inibizione. Il cambiamento delle condizioni della vittima o del paziente si verifica gradualmente. Per valutare lo stato del paziente durante la fase torpida di shock, è consuetudine concentrarsi sugli indicatori di livello della pressione arteriosa sistolica.
I grado - 90-100 m Hg. Articolo.;mentre la condizione della vittima o del paziente rimane relativamente soddisfacente ed è caratterizzata da pallore della pelle e delle mucose visibili, tremore muscolare;la coscienza della vittima è preservata o leggermente inibita;impulso a 100 battiti al minuto, il numero di respiri a 25 al minuto.
II grado - 85-75 mmHg. Articolo.;la condizione della vittima è caratterizzata da un'inibizione chiaramente espressa della coscienza;pelle pallida marcata, sudore freddo appiccicoso, temperatura corporea più bassa;l'impulso è aumentato - fino a 110-120 battiti al minuto, la respirazione è superficiale - fino a 30 volte al minuto.
III grado - pressione inferiore a 70 mm Hg.st., si sviluppa spesso con più gravi lesioni traumatiche. La coscienza della vittima è fortemente inibita, rimane indifferente a ciò che lo circonda e alle sue condizioni;non risponde al dolore;la pelle e le mucose sono pallide, con una sfumatura grigiastra;sudore freddo;polso - fino a 150 battiti al minuto, respiro poco profondo, frequente o, al contrario, raro;la coscienza è oscurata, il polso e la pressione arteriosa non sono determinati, la respirazione è rara, superficiale, diaframmatica.
Senza cure mediche tempestive e qualificate, la fase torpida termina con una condizione terminale che completa lo sviluppo di shock traumatico grave e, di norma, porta alla morte della vittima. Segni clinici di base. Lo shock traumatico è caratterizzato da una coscienza inibita;pallido con una tonalità cianotica di colore della pelle;afflusso di sangue disturbato, in cui il letto ungueale diventa cianotico, quando viene premuto il dito, il flusso sanguigno non viene ripristinato a lungo;le vene del collo e degli arti non sono riempite e talvolta diventano invisibili;la frequenza della respirazione diventa più frequente e diventa più di 20 volte al minuto;la frequenza cardiaca viene aumentata a 100 battiti al minuto e oltre;la pressione sistolica scende a 100 mm Hg. Art.e sotto;c'è un forte raffreddamento delle estremità.Tutti questi sintomi sono la prova che il corpo sta ridistribuendo il flusso sanguigno, che porta all'interruzione dell'omeostasi e dei cambiamenti metabolici, diventa una minaccia per la vita del paziente o della vittima. La probabilità di ripristino delle funzioni compromesse dipende dalla durata e dalla gravità dello shock.
Shock è un processo dinamico, e senza trattamento o in caso di ritardo nella consegna delle cure sanitarie delle sue forme più lievi si trasformano in pesante e anche nella categoria di molto grave per lo sviluppo di cambiamenti irreversibili. Pertanto, il principio fondamentale del successo del trattamento di shock traumatico nelle vittime è di assistere nel complesso, che comprende l'identificazione delle violazioni delle funzioni vitali del corpo colpite e l'attuazione di misure che mirano a eliminare le condizioni di pericolo di vita.
Il primo soccorso nella fase preospedaliera comprende i seguenti passaggi.
• Ripristino della pervietà delle vie aeree. Quando la prima vittima dell'aiuto va ricordato che la causa più frequente, con conseguente deterioramento della condizione interessata è insufficienza respiratoria acuta derivante dalla aspirazione di vomito, corpi estranei, sangue e liquido cerebrospinale. Le lesioni craniocerebrali sono quasi sempre accompagnate dall'aspirazione. L'insufficienza respiratoria acuta si sviluppa con fratture multiple delle costole a causa dell'emunopotorace e della sindrome da dolore grave. In questo caso, il malato sviluppa ipercapnia e ipossia, che aggravano il fenomeno dello shock, causando a volte la morte per soffocamento. Pertanto, il primo compito dell'assistente è quello di ripristinare la pervietà delle vie aeree.fallimento
respiratoria, che è apparso come un risultato di soffocamento quando la lingua zapadenii o grave di aspirazione, a causa della preoccupazione generale della vittima, cianosi improvviso, sudorazione, retrazione dei muscoli del torace e del collo durante l'inspirazione, respirazione roca e aritmica. In questo caso, il caregiver deve fornire alla persona colpita la pervietà del tratto respiratorio superiore. In questo caso, dovrebbe gettare indietro la testa della vittima, tirare in avanti la mascella inferiore e aspirare il contenuto del tratto respiratorio superiore.
• endovenose infusioni di plasma-solutions possibili vengono effettuate simultaneamente con l'attuazione di misure per ripristinare la normale ventilazione, mentre a seconda delle dimensioni e del volume di perdita di sangue, trauma produrre una puntura di uno o due vene e cominciare soluzioni per infusione endovenosa. Lo scopo della terapia infusionale è compensare il deficit circolatorio del volume del sangue. Le indicazioni per l'inizio dell'infusione di soluzioni di sostituzione plasmatica sono una diminuzione della pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mm Hg. Art. In questo caso, per compensare il volume di sangue circolante obemzameschayuschie normalmente utilizzato le seguenti soluzioni: colloidi sintetici - polyglukin, polidez, zhelatinol, reopoligljukin;cristalloidi - soluzione di Ringer, lattasolo, soluzione di cloruro di sodio isotonico;soluzioni senza sale - soluzione di glucosio al 5%.
Se non è possibile applicare la terapia infusionale nella fase preospedaliera, la vittima viene posta in una posizione prona con la testa abbassata in caso di perdita di sangue;in assenza di ferite degli arti superiori e inferiori viene data una posizione verticale, che contribuirà ad aumentare il volume centrale del sangue circolante. In situazioni critiche, in assenza della possibilità di condurre una terapia infusionale, la somministrazione di agenti vasocostrittori è indicata allo scopo di aumentare la pressione sanguigna.
• Arresto emorragia esterna, che sovrapporre stretta fasciatura, cablaggio o emostatico, avvolto collegare et al. L'emostasi contribuisce a una più efficace terapia di infusione condurre. Il ricovero rapido è necessario se la vittima presenta emorragie interne, i cui segni sono pelle pallida coperta di sudore freddo: frequenti pulsazioni e bassa pressione sanguigna. Controllo
• dolore dovrebbe essere eseguita prima di rimuovere la vittima sotto oggetti pesanti, spostando su una barella, prima di applicare l'immobilizzazione trasporto e avvenire solo dopo l'attuazione di tutte le misure per ristabilire le funzioni vitali, che includono la riorganizzazione del tratto respiratorio, la somministrazione di soluzioni con grande perdita di sangue, fermatasanguinamento. Disponibile
rapida( 1 h) trasportare la maschera utilizzata per anestesia tramite i dispositivi AP-1, "Trintal" e in anestesia metossiflurano e novocaine locale e trimecaine.
Quando trasportate lungo( oltre 1 h) usato narcotici e analgesici non narcotici, il loro uso in casi di diagnosi esatta( ad esempio, amputazioni).Dal momento che il periodo acuto di gravi traumi assorbimento dai tessuti farmaci violati azione analgesica vengono somministrati per via endovenosa, lentamente, sotto il controllo della respirazione e l'emodinamica.
• Immobilizzazione: trasporto e rimozione( rimozione) della vittima dalla scena e, se possibile, ricovero rapido.
La fissazione degli arti danneggiati previene la comparsa di dolori che aumentano i fenomeni di shock e si manifesta in tutti i casi necessari indipendentemente dalle condizioni della vittima. Istituzione di autobus di trasporto standard.
Impilare la vittima su una barella per il trasporto svolge un ruolo altrettanto importante nel suo salvataggio. In questo caso, la vittima è prevista in modo da evitare l'aspirazione di vomito vie respiratorie, sangue e altri. La vittima, che è nella mente, dovrebbe essere messo sulla schiena. Un paziente che è incosciente non dovrebbe mettere un cuscino sotto la sua testa, poiché in una tale situazione, è possibile chiudere il tratto respiratorio con la lingua con tono muscolare ridotto. Se è malato o ferito in coscienza, è disteso sulla schiena. Altrimenti, si deve ricordare che con il tono muscolare ridotto la lingua chiude le vie respiratorie, quindi non mettere un cuscino o altri oggetti sotto la testa della vittima. Inoltre, in questa situazione, il collo piegato può causare un'inflessione delle vie aeree e, in caso di vomito, il vomito entra liberamente nel tratto respiratorio. Quando sanguina dal naso o dalla bocca, sdraiato sul retro della vittima, il sangue drenante e il contenuto dello stomaco entrano liberamente nel tratto respiratorio e chiudono il loro lume. Questo è un punto molto importante nel trasporto della vittima, perché secondo le statistiche, circa un quarto di tutte le vittime muoiono nei primi minuti a causa dell'aspirazione delle vie aeree e di una posizione di trasporto errata. E se in questo caso la vittima sopravvive nelle prime ore, poi in futuro, nella maggior parte dei casi, sviluppa una polmonite post-matura, che è difficile da trattare. Pertanto, per evitare tali complicazioni, si raccomanda di porre la vittima in tali casi sullo stomaco e controllare che la sua testa sia girata di lato. Questa situazione promuoverà il deflusso di sangue dal naso e dalla bocca verso l'esterno, inoltre, la lingua non interferirà con la respirazione libera della vittima.
La posizione della vittima sdraiata su un fianco con la testa girata su un fianco aiuterà anche ad evitare l'aspirazione delle vie aeree e la torsione della lingua. Ma, in modo che la vittima non possa girare la schiena o il viso, la gamba su cui giace dovrebbe essere piegata all'altezza dell'articolazione del ginocchio: in questa posizione servirà da supporto per la persona ferita. Quando si trasporta la vittima, si dovrebbe tenere presente che quando si ferisce il torace per facilitare la respirazione, la vittima dovrebbe essere meglio posizionata sollevando la parte superiore del corpo;quando le costole sono rotte, la persona ferita deve essere posta sul lato danneggiato, e quindi la massa del corpo agirà come un pneumatico, che impedisce i movimenti dolorosi delle costole durante la respirazione.
Mentre è impegnato a trasportare la vittima dalla scena, il custode deve ricordare che il suo compito non è quello di consentire un approfondimento dello shock, per ridurre la gravità dei disturbi emodinamici e respiratori, che sono il più grande pericolo per la vita della vittima.
Shock è la reazione generale del corpo agli effetti estremi( trauma, allergia).Manifestazioni cliniche: insufficienza cardiovascolare affilata e necessariamente - insufficienza poliorganica.
Il collegamento principale nella patogenesi dello shock traumatico sono disturbi causati da traumi al flusso sanguigno tissutale. Il trauma porta a una violazione dell'integrità dei vasi sanguigni, alla perdita di sangue, che è il meccanismo di innesco dello shock. C'è una carenza di sangue circolante( BCC), sanguinamento( ischemia) degli organi. Allo stesso tempo, per mantenere la circolazione del sangue negli organi vitali( cervello, cuore, polmoni, reni, fegato) al livello richiesto a causa di altri( pelle, intestino, ecc.), I meccanismi di compensazione sono attivati, vale a dire.c'è una ridistribuzione del flusso sanguigno. Questo è chiamato centralizzazione della circolazione del sangue, a causa della quale il lavoro degli organi vitali è supportato per qualche tempo.
Il prossimo meccanismo di compensazione è la tachicardia, che aumenta il passaggio del sangue attraverso gli organi.
Ma dopo un po 'le reazioni compensatorie assumono il carattere patologico. A livello di microcircolazione( arteriole, venule, capillari), il tono dei capillari, la venula diminuisce, il sangue si raccoglie( depositato patologicamente) nelle venule, che è equivalente a una ripetuta perdita di sangue, poiché la zona venosa è enorme. Inoltre, il tono e i capillari perdono, non si espandono, si riempiono di sangue, si verifica stagnazione, che causa microtrombi di massa - la base per la violazione dell'emocoagulazione. C'è una violazione della pervietà della parete dei capillari, la perdita di plasma, il luogo di questo plasma riceve nuovamente sangue. Questa è una fase terminale irreversibile di shock, il tono dei capillari non viene ripristinato, l'insufficienza cardiovascolare sta progredendo.
In altri organi con shock, i cambiamenti dovuti alla riduzione dell'afflusso di sangue( ipoperfusione) sono secondari. L'attività funzionale del sistema nervoso centrale viene preservata, ma vengono violate funzioni complesse come il cervello è ischemico.
Lo shock è accompagnato da una violazione della respirazione, in quanto vi è ipoperfusione con il sangue dei polmoni. Inizia la tachipnea, iperpnea a causa dell'ipossia. Soffre delle cosiddette funzioni non respiratorie dei polmoni( filtraggio, detossificazione, emopoiesi), la circolazione del sangue è disturbata negli alveoli e il cosiddetto "polmone shock" - edema interstiziale. Nei reni viene dapprima osservata una riduzione della diuresi, quindi vi è un'insufficienza renale acuta, un "rene da shock", poiché il rene è molto sensibile all'ipossia.
Quindi, carenza poliorganica rapidamente formata, e senza prendere misure urgenti anti-shock, si verifica la morte.
Clinica di shock. Nel periodo iniziale, l'eccitazione spesso osservata, il paziente è euforico, non si rende conto della gravità della sua condizione. Questa è la fase erettile, di solito è breve. Poi arriva la fase torpida: la vittima diventa inibita, languida, apatica. La coscienza è preservata fino allo stadio terminale. Pelle pallida, coperta di sudore freddo. Per il paramedico del "Primo Soccorso" il modo più conveniente è una determinazione approssimativa della perdita di sangue per il valore della pressione arteriosa sistolica( SBP).
1. Se la SBP è 100 mmHg, la perdita di sangue non è superiore a 500 ml.
2. Se l'SBP è 90-100 mmHg, Art.- Fino a 1 litro.
3. Se l'SBP è 70-80 mmHg, Art.- fino a 2 litri.
4. Se l'SBP è inferiore a 70 mmHg, Art.- più di 2 litri.
Shock I gradi - evidenti violazioni della dinamica emodinamica potrebbero non essere, la pressione sanguigna non viene ridotta, il polso non è frequente.
Shock II gradi - pressione sistolica ridotta a 90 100 mm Hg. Il polso è rapido, il pallore della pelle si sta sviluppando, le vene periferiche cadono.
Shock III degree - la condizione è pesante. SBP 60-70 mm Hg. La frequenza del polso è aumentata a 120 al minuto, riempimento debole. Pallore tagliente della pelle, sudore freddo.
Shock IV degree - la condizione è estremamente difficile. La coscienza è inizialmente confusa, poi svanisce. Contro lo sfondo del pallore della pelle, c'è cianosi, un motivo screziato. SBP 60 mmHgTachicardia 140-160 al minuto, l'impulso è determinato solo su grandi vasi. Principi generali di trattamento
di shock:
1. Il trattamento precoce, dal momento che la scossa dura 12-24 ore
2. Trattamento etiopathogenetical, vale a dire.trattamento a seconda della causa, gravità, decorso dello shock.
3. Trattamento complesso.
4. Trattamento differenziato.
Pronto soccorso
1. Fornire la pervietà delle vie aeree:
• ribaltamento facilitato;
• rimozione di muco, secrezioni patologiche o corpi estranei dall'orofaringe;
• mantenimento della pervietà del tratto respiratorio superiore con via aerea.
2. Controllo della respirazione. Esercizi in un tour del torace e dell'addome. In assenza di respirazione - urgenza respirazione artificiale "bocca a bocca", "bocca a naso" o utilizzando un respiratore portatile.
3. Controllo della circolazione sanguigna. Controllare il polso su grandi arterie( carotide, femorale, brachiale).In assenza di un impulso, un massaggio immediato e indiretto del cuore.
4. Fornitura dell'accesso venoso e avvio della terapia infusionale.
Per shock ipovolemico, viene somministrata una soluzione isotonica di cloruro di sodio o la soluzione di Ringer. Se emodinamica non è stabilizzata, si può ipotizzare l'emorragia continua( emotorace, fratture organi parenchimali, frattura del bacino).
5. Arresto di sanguinamento esterno.
6. Anestesia( promedol).
7. Immobilizzazione con lesioni agli arti, colonna vertebrale.
8. Conclusione dell'assunzione di un allergene nello shock anafilattico. Quando
shock traumatico è prima necessario arrestare il sanguinamento( se possibile) sovrapposto fasci medicazioni stretto tamponamento, ritaglio su vaso sanguinante, ecc. .
In grado di shock I-II indicata infusione endovenosa di 400-800 mL poliglyukina particolarmente vantaggiosaper la prevenzione dell'approfondimento dello shock quando il trasporto è necessario su lunghe distanze.
In grado di shock-III e dopo una trasfusione con 400 ml poliglyukina si versa 500 ml di soluzione di Ringer o soluzione di glucosio 5%, e poi riprendere la poliglyukina infusione. Nelle soluzioni si aggiungono da 60 a 120 ml di prednisolone o da 125 a 250 ml di idrocortisone. Nel trauma grave, è consigliabile l'infusione in due vene.
Insieme con l'infusione deve essere sollievo dal dolore in forma di anestesia locale 0,25-0,5% soluzione di Novocaina a fratture;se non ci sono danni agli organi interni, cranio trauma promedola somministrato per via endovenosa soluzioni di 2% - 1,0-2,0, omnopona 2% - 1,2 ml morfina o 1% - 1-2 ml. Scosse
grado III-IV di anestesia deve essere eseguita solo dopo la trasfusione 400-800 ml poliglyukina o reopoliglyukina. Immettere ormoni: prednisolone( 90-180 ml), desametasone( 6-8 ml), idrocortisone( 250 ml).
Non cercare di aumentare rapidamente la pressione sanguigna. Controindicato l'introduzione di ammine pressorie( mezaton, noradrenalina, ecc.).
Per tutti i tipi di shock, vengono prodotte inalazioni di ossigeno. Se le condizioni del paziente sono estremamente difficili e il trasporto a grande distanza, specialmente nelle aree rurali, non dovrebbe essere affrettato.È consigliabile sostituire almeno parzialmente la perdita di sangue( BCC), condurre un'immobilizzazione affidabile, stabilizzare il più possibile l'emodinamica.