Insufficienza renale acuta: cause, sintomi e trattamento. MFs.

insufficienza renale

- una violazione escretorio( escrezione) della funzione renale con accumulo di scorie azotate sangue, normalmente rimossi dal corpo nelle urine. Può essere acuto e cronico. Di seguito viene considerata l'insufficienza renale acuta e l'insufficienza renale cronica cronica è descritta nell'articolo: Insufficienza renale cronica.

acuta insufficienza renale acuta insufficienza renale( ARF) - una sindrome di improvvisa, rapida riduzione o la cessazione delle funzioni di entrambi i reni( o di un singolo rene), portando ad un forte aumento dei prodotti del metabolismo dell'azoto nel corpo, violazione del metabolismo generale. La violazione della funzione del nefrone( un'unità strutturale del rene) si verifica a causa di una diminuzione del flusso sanguigno nei reni e di una brusca diminuzione della somministrazione di ossigeno.

L'insufficienza renale acuta si sviluppa in poche ore e fino a 1-7 giorni, per una durata superiore a 24 ore. Con trattamento tempestivo e risultati del trattamento correttamente condotta nel ripristino completo della funzione renale. L'insufficienza renale acuta è sempre una complicazione di altri processi patologici nel corpo.

Cause dello sviluppo di insufficienza renale acuta

1. Shock bud. L'insufficienza renale acuta si sviluppa con shock traumatico con danno tissutale massiccio, a causa di una diminuzione del volume di sangue circolante( perdita di sangue, ustioni), shock riflesso. Questo si osserva in caso di incidenti e lesioni, operazioni pesanti, nel caso di danni e decadimento, tessuti del fegato e del pancreas, infarto miocardico, ustioni, congelamento, incompatibile trasfusione di sangue, aborto.
2. Rene tossico. ARF si verifica quando l'avvelenamento veleni nephrotropic, come il mercurio, l'arsenico, il sale bertoletova, un veleno di serpente, veleno degli insetti, e funghi. Intossicazione da droghe( sulfonamidi, antibiotici, analgesici), sostanze a contrasto a raggi X.Alcolismo, tossicodipendenza, tossicomania, contatto professionale con sali di metalli pesanti, radiazioni ionizzanti.
3. Rene infettivo acuto. Si sviluppa con malattie infettive: leptospirosi, febbre emorragica. Si manifesta con gravi malattie infettive, accompagnate da disidratazione( dissenteria, colera), con shock batterico.
4. Ostruzione( ostruzione) delle vie urinarie. Si manifesta con tumori, calcoli, compressione, uretra, con trombosi ed embolia delle arterie renali.
5. sviluppa con pielonefrite acuta( infiammazione della pelvi renale) e la glomerulonefrite acuta( infiammazione dei glomeruli renali).

Prevalenza di insufficienza renale acuta

• Il 60% di tutti i casi di insufficienza renale acuta è associato a un intervento chirurgico oa un trauma.
• Il 40% dei casi di insufficienza renale acuta in un paziente si sviluppa durante il trattamento in istituti medici.
• 1-2% - nelle donne durante la gravidanza. I sintomi

di acuta

insufficienza renale nel periodo iniziale alla ribalta i sintomi della malattia, che ha portato allo sviluppo di insufficienza renale acuta. Questi sono sintomi di avvelenamento, shock, la malattia stessa. Allo stesso tempo, la quantità di urina prodotta( diuresi) inizia a diminuire a 400 ml al giorno( oliguria), e quindi a 50 ml al giorno( anuria).La nausea, il vomito e l'appetito diminuiscono. C'è sonnolenza, blocco della coscienza, possono esserci convulsioni, allucinazioni. La pelle diventa secca, pallida con emorragie, appare l'edema. Respiro profondo, frequenteSi sente tachicardia, violazione del ritmo cardiaco, pressione arteriosa.È caratterizzato da distensione addominale, feci molli.

Con trattamento tempestivo, inizia un periodo di recupero di diuresi. La quantità di urina escreta aumenta a 3-5 litri al giorno. A poco a poco, tutti i sintomi di insufficienza renale acuta. Per il recupero completo è necessario da 6 mesi a 2 anni.

Trattamento dell'insufficienza renale acuta

Tutti i pazienti con insufficienza renale acuta che necessitano di ricovero d'urgenza al reparto di nefrologia e dialisi, o nel reparto di terapia intensiva.
importanza decisiva ha iniziato appena possibile il trattamento della malattia di base, l'eliminazione di fattori che causano danni renali. Poiché nella maggior parte dei casi la causa è uno shock, è necessario iniziare le attività anti-shock il prima possibile. Con una massiccia perdita di sangue, la perdita di sangue è compensata dall'introduzione di sostituti del sangue. Se l'avvelenamento - escreta emesso sostanza tossica da lavanda gastrica, intestinale, l'uso di antidoti. In caso di grave insufficienza renale, vengono eseguite sedute di emodialisi o dialisi peritoneale.

fasi del trattamento di pazienti con insufficienza renale acuta:

1. eliminare tutte le cause di perdita della funzione renale terapie specifiche suscettibili, inclusi fattori di correzione pre-renali e postrenali;
2. Cercare di ottenere una quantità sostenibile di produzione di urina;terapia conservativa
3. :

• entrare nel corpo per ridurre la quantità di azoto, acqua ed elettroliti a tal punto che essi sono conformi ai propri quantitativi forniti in uscita;
• fornisce un'alimentazione adeguata al paziente;
• per cambiare la natura della terapia farmacologica;
• fornisce controllo sulla condizione clinica del paziente( segni vitali frequenza di misura determinato dalle condizioni del paziente, misurando la quantità di entrare nel corpo e sostanze assegnate tali norme; corpo ferita ispezione peso e luoghi infusione endovenosa; esame fisico dovrebbe essere eseguita ogni giorno);
• fornire il controllo di parametri biochimici( concentrazioni di determinazione della frequenza di BUN, creatinina, elettroliti, e emocromocitometrico sarà dettata condizione formula del paziente; oliguria malati e pazienti catabolismo determinare tali indicatori devono essere su base giornaliera, la concentrazione di fosforo, magnesio, acido urico - meno)

4. Run dialisinumero terapia di emodialisi

manifestazioni di insufficienza renale acuta possono essere controllati dalla terapia conservativa. Dopo eventuali violazioni saranno eliminati volume di vnutosudistoy quantità di liquido che scorre nel fluido corporeo deve corrispondere esattamente alla somma del numero di uscita misurata e perdite insensibili. Le quantità di sodio e potassio introdotte nel corpo non devono eccedere le loro quantità misurate.monitoraggio quotidiano del bilancio idrico e del peso corporeo permette di non determinare violato se il paziente vnutosudistoy normale volume di liquido. Nei pazienti con insufficienza renale acuta sottoposti a trattamento adeguato, il peso corporeo si riduce di 0,2-0,3 kg / die. Una diminuzione più significativa del peso corporeo suggerendo vnutosudistoy ipercatabolismo o diminuzione del volume di fluido, e il meno significativo suggerisce che il corpo riceve una quantità eccessiva di sodio e acqua. Poiché la maggior parte farmaci vengono escreti dal corpo, almeno in parte, dai reni, è necessario prestare attenzione all'uso ptalnoe di farmaci e il loro dosaggio. La concentrazione di sodio nel siero funge da guida per determinare la quantità di acqua necessaria da iniettare.concentrazione di sodio ridotta indica che il corpo ha un eccesso di acqua, mentre un insolitamente alta concentrazione indica una mancanza di acqua nel corpo.

Per ridurre il catabolismo è necessario prevedere, per ogni assunzione diem di almeno 100 g di carboidrati. Alcuni studi recenti hanno sostenuto che quando somministrato in una vena amino soluzione di glucosio ipertonica centrale e una miscela di migliorare la condizione dei pazienti e ridurre la mortalità nei pazienti affetti da insufficienza renale acuta sviluppata dopo un intervento chirurgico o lesioni. Poiché la somministrazione parenterale di quantità eccessive di nutrienti può essere associato con notevoli difficoltà, questo tipo di cibo dovrebbe essere riservata ai pazienti a rischio di catabolismo, che non possono ottenere risultati soddisfacenti utilizzando un'iniezione convenzionale di nutrienti attraverso la bocca. In precedenza, anabolici androgeni sono stati utilizzati per ridurre il catabolismo proteico e ridurre il tasso di aumento di AMC.Attualmente, tale trattamento non è usato. Tra le altre misure, riducendo il livello di catabolismo sono tempestiva rimozione del tessuto necrotico, ipertermia il controllo e l'inizio precoce della terapia antimicrobica specifica.

Pazienti

acidosi metabolica lieve associato ad insufficienza renale acuta, il trattamento non è indicato, ad eccezione di quelle in cui la concentrazione di bicarbonato nel siero non scenda sotto 10 meq / l. Il tentativo di recuperare i Derivati ​​acido-base introducendo alcalino può ridurre la concentrazione di calcio ionizzato e provocare lo sviluppo tetano. Ipocalcemia è di solito asintomatica e raramente richiede una correzione specifica. Iperfosfatemia dovrebbe essere controllata mediante la somministrazione orale di 30-60 ml 4-6 volte al giorno idrossido di alluminio, perché la grandezza di calcio x fosforo prodotto di 70 calcificazione sviluppata dei tessuti molli.tempestivo avvio di dialisi può aiutare a controllare l'aumento della concentrazione di fosforo nel siero di pazienti con grave iperfosfatemia. Se il paziente non ha rivelato nefropatia acuta causata da acido urico, l'insufficienza renale acuta iperuricemia secondaria di solito non richiedono l'uso di allopurinolo.minori quantitativi di velocità di filtrazione glomerulare fa quota filtrati acido urico e quindi deposizione di acido urico nei tubuli trascurabili. Inoltre, per ragioni sconosciute, insufficienza renale acuta, nonostante iperuricemia, di rado complicata da clinicamente gotta. Per la diagnosi precoce di sanguinamento gastrointestinale è importante monitorare attentamente le variazioni dell'ematocrito e sangue occulto nelle feci. Se l'ematocrito diminuirà rapidamente e il tasso di questo declino sarà insufficiente grado di severità di insufficienza renale, è necessario cercare le cause alternative di anemia.

insufficienza cardiaca congestizia e ipertensione sono indicativi della presenza nel corpo di liquido in eccesso e richiedono azioni appropriate. Va ricordato che molti dei farmaci come la digossina, sono escreti principalmente dai reni. Come osservato in precedenza, l'ipertensione persistente non è sempre determinata dal maggior volume di fluido nel corpo;nel suo sviluppo può contribuire fattori come l'iperenenemia. In alcuni casi, al fine di prevenire il sanguinamento gastrointestinale in qualche gravemente malati eseguita con successo blocco selettivo di antagonisti istamina-2-recettore( cimetidina, ranitidina), ma la fattibilità di tale trattamento per insufficienza renale acuta non è ancora stato studiato. Per evitare l'infezione e distruggere l'integrità delle barriere anatomiche dovrebbe evitare il cateterismo vescicale prolungata, riorganizzare la bocca e la pelle, il sito di cateteri a iniezione per iniezioni endovenose e incisione cutanea per eseguire un processo di asetticamente tracheostomia ed eseguire un attento monitoraggio clinico. Con un aumento della temperatura corporea del paziente dovrebbe essere esaminare attentamente, prestando particolare attenzione alla condizione dei polmoni, del tratto urinario, ferite e inserimento del catetere sito per infusione endovenosa.

In caso di insufficienza renale acuta spesso sviluppa iperkaliemia. Se l'aumento della concentrazione di potassio nel siero del sangue piccolo( meno di 6,0 mmol / l), per la sua regolazione è sufficiente escludere dalla dieta tutte le fonti di potassio e di mantenere costante approfondita analisi di laboratorio di parametri biochimici. Se la concentrazione di potassio nel siero è aumentata a livelli superiori a 6,5 ​​mmol / e soprattutto se ci fossero cambiamenti nel ECG, il trattamento attivo deve iniziare paziente. Il trattamento può essere suddiviso in forme di emergenza e di routine.trattamento di emergenza comprende la somministrazione endovenosa di calcio( 5-10 mL 10% soluzione di cloruro di calcio è stato somministrato per via endovenosa per 2 minuti sotto monitoraggio ECG), sodio( 44 meq somministrati per via intravenosa per 5 min) con insulina e glucosio( 200-300 ml 20%, viene somministrato per via endovenosa nell'arco di 30 min), soluzione di glucosio contenente 20-30 unità di insulina regolare.trattamento di routine comprende la somministrazione di resine a scambio ionico kaliysvyazyvayuschih come solfonato di sodio polistirene. Possono essere somministrati per via orale ogni 2-3 ore in una dose.25-50 g da 100 mL di 20% di sorbitolo per la profilassi di costipazione. D'altra parte, il paziente, che non può ricevere farmaci attraverso la bocca, può essere somministrata ad intervalli di 1-2 ore 50 g di sodio Polistirenesolfonato, e 50 grammi di sorbitolo in 200 ml di acqua clistere ritenzione. Nel caso di iperkaliemia refrattario potrebbe essere necessario l'emodialisi.

Alcuni pazienti con insufficienza renale acuta, specialmente se non hanno oliguria e catabolismo, possono essere trattati con successo senza terapia di dialisi o con un uso minimo di esso. C'è una crescente tendenza a utilizzare la terapia dialitica nelle prime fasi di insufficienza renale acuta per prevenire possibili complicanze. La dialisi precoce( preventiva) spesso semplifica la gestione del paziente, creando la possibilità di un approccio più liberale per garantire l'assunzione di adeguate quantità di potassio e liquido nel corpo e consentendo di migliorare il benessere generale del paziente. Le indicazioni assolute per la dialisi sono l'uremia sintomatica( solitamente manifestata dai sintomi del sistema nervoso centrale e / o del tratto gastrointestinale);sviluppo di iperkaliemia resistente, grave grado di acidemia o accumulo nel corpo di liquidi in eccesso che non possono essere medicati e pericardite. Inoltre, molti centri medici cercano di mantenere livelli di pre-dialisi di AMK e creatinina nel siero del sangue, rispettivamente, meno di 1000 e 80 mg / l. Per garantire un'adeguata prevenzione dei sintomi uremici per i pazienti senza oliguria e catabolismo, la dialisi può essere richiesta solo in rari casi e i pazienti che sono appesantiti dal catabolismo e dal trauma possono aver bisogno di dialisi quotidiana. Spesso la dialisi peritoneale è un'alternativa accettabile all'emodialisi. La dialisi peritoneale può essere particolarmente utile per un paziente con insufficienza renale non catabolica che ha dimostrato di avere dialisi frequenti. Per controllare il volume del liquido extracellulare in pazienti con insufficienza renale acuta, è possibile utilizzare una filtrazione lenta su sangue continuo con filtri ad alta permeabilità.I filtri attualmente disponibili che sono collegati al sistema circolatorio attraverso lo shunt artero-venoso consentono la rimozione di 5-12 litri di ultrafiltrato di plasma sanguigno al giorno senza l'uso di una pompa. Pertanto, tali dispositivi sembrano essere particolarmente utili per il trattamento di pazienti affetti da oliguria e che presentano un volume aumentato di fluido extravascolare e emodinamica instabile.

Mangiare questi pazienti è molto importante.

Nutrizione in caso di insufficienza renale acuta

La fame e la sete peggiorano bruscamente la condizione dei pazienti. Assegnare una dieta a basso contenuto di proteine ​​(non più di 20 g di proteine ​​al giorno).La dieta consiste principalmente di carboidrati e grassi( porridge su acqua, burro, kefir, pane, miele).Quando è impossibile mangiare, iniettare per via endovenosa miscele di nutrienti, glucosio. Complicazioni

nell'insufficienza renale acuta

Nelle fasi iniziali e di supporto dell'insufficienza renale acuta, l'escrezione dei prodotti del metabolismo dell'azoto, acqua, elettroliti e acidi dal corpo con le urine è disturbata. La gravità dei cambiamenti che si verificano in questo caso nella composizione chimica del sangue dipende dalla disponibilità di oliguria, lo stato di catabolismo nel paziente. Nei pazienti non-oligurici, si notano livelli più elevati di filtrazione glomerulare rispetto ai pazienti con oliguria e, di conseguenza, il primo con l'urina espelle più prodotti del metabolismo dell'azoto, acqua ed elettroliti. Pertanto, le violazioni della composizione chimica del sangue nell'insufficienza renale acuta in pazienti non-oligurici sono solitamente meno pronunciate rispetto a quelle che soffrono di oliguria.

I pazienti affetti da insufficienza renale acuta, accompagnati da oliguria, costituiscono un gruppo ad aumentato rischio di sviluppare un sovraccarico di sale e acqua, portando a iponatriemia, edema e ristagno di sangue nei polmoni. L'iponatremia è il risultato di eccessive quantità di acqua che entrano nel corpo e di gonfiore - quantità eccessive e acqua e sodio.

per acuta insufficienza renale caratteristica dell'iperkaliemia causati dalla riduzione eliminazione renale di potassio con continua rilascio da tessuti. Aumento medio giornaliero della concentrazione di potassio nel siero del sangue e non è soggetto sofferente oliguria pazienti catabolismo è 0,3-0,5 mmol / giorno. Maggiore incremento giornaliero della concentrazione sierica di potassio suggerisce un possibile endogeno( distruzione tissutale, emolisi) o esogena( farmaci, dieta, trasfusione di sangue) o load potassio del rilascio di potassio dalle cellule a causa acidemia. Solitamente, l'iperkaliemia si verifica in modo asintomatico fino a quando la concentrazione sierica di potassio aumenta a valori superiori a 6,0-6,5 mmol / l. In caso di superamento di questo livello, vengono osservate variazioni dell'elettrocardiogramma e infine insufficienza cardiaca può verificarsi( bradicardia, deviazione assiale verso sinistra, rebbi T , complessi estensione ventricolari , P R intervallo di aumento e diminuzione in ampiezza dell'onda P sottolineato).L'iperkaliemia può anche portare allo sviluppo di debolezza muscolare e tetraparesi pigra.

In caso di insufficienza renale acuta sono osservati anche iperfosfatemia, ipocalcemia, e debole ipermagnesiemia gradi.

Subito dopo lo sviluppo di una significativa azotemia sviluppa normocitica, anemia normocromica ed ematocrito è stabilizzato al livello del 20-30 percento in volume. L'anemia è causata da un indebolimento dell'eritropoiesi, così come una certa diminuzione della durata della vita delle cellule rosse del sangue.

Le malattie infettive complicare il corso di insufficienza renale acuta in 30-70% dei pazienti e sono considerati la principale causa di morte. I gateway di infezione sono spesso usati dalle vie respiratorie, dal sito chirurgico e dalle vie urinarie. Questo spesso sviluppa setticemia, causata da microrganismi sia gram-positivi che gram-negativi.

Tra le complicanze cardiovascolari di insufficienza renale acuta includono insufficienza circolatoria, ipertensione, aritmie e pericardite.

L'insufficienza renale acuta è spesso accompagnata da compromissione neurologica. Nei pazienti non in dialisi, ci sono letargia, sonnolenza, vertigini, disorientamento, "svolazzare" tremori, agitazione, spasmi mioclonica dei muscoli e convulsioni. Sono più tipici per i pazienti anziani e sono suscettibili di correzione nella terapia dialitica.insufficienza renale acuta

è spesso associato a complicazioni del tratto gastrointestinale, che includono l'anoressia, nausea, vomito, occlusione intestinale e vaghe denunce di dolori addominali.

Insufficienza renale acuta in gravidanza.

Molto spesso, l'insufficienza renale acuta si sviluppa nelle fasi precoci o tardive della gravidanza. Nel primo trimestre di gravidanza, l'insufficienza renale acuta di solito si sviluppa nelle donne dopo un aborto criminale in condizioni non sterili. In questi casi, lo sviluppo di insufficienza renale acuta contribuire ad una diminuzione del volume di fluido vnutosudistoy, sepsi e nefrotossicità.La prevalenza di questa forma di insufficienza renale acuta è diminuita significativamente ora a causa della diffusa disponibilità di aborto in ambito medico.

Insufficienza renale acuta può anche svilupparsi come risultato di una lunga emorragia post-partum o preeclampsia in gravidanza. Nella maggior parte dei pazienti con questo tipo di insufficienza renale acuta si verifica di solito un ripristino completo della funzionalità renale. Tuttavia, un piccolo numero di donne incinte che soffrono di insufficienza renale acuta, la funzione renale non si riduce, e in questi casi, l'esame istologico ha rivelato necrosi diffusa della corteccia renale. La presenza di emorragia massiva con distacco della placenta di solito complica questa condizione. Insieme con questa mostra i segni clinici e di laboratorio di vnutosudistogo coagulazione.

È stata descritta una rara forma di insufficienza renale acuta sviluppata dopo 1-2 settimane dopo il parto non complicato, che si chiamava glomerulosclerosi postpartum. Questa forma della malattia è caratterizzata da insufficienza renale rapida e progressiva irreversibile, sebbene siano stati descritti casi meno gravi: in genere i pazienti soffrono di anemia emolitica microangiopatica concomitante. I cambiamenti istopatologici nei reni con questa forma di insufficienza renale sono indistinguibili da cambiamenti simili che si verificano con ipertensione o sclerodermia maligna. La fisiopatologia di questa malattia non è stata stabilita. Non ci sono anche metodi di trattamento dei pazienti che garantiscano un successo continuo, anche se si ritiene consigliabile utilizzare l'eparina.

Prevenzione dell'insufficienza renale.

Il trattamento preventivo merita particolare attenzione a causa di alti tassi di morbilità e mortalità tra i pazienti con insufficienza renale acuta. Durante la guerra del Vietnam, il personale militare ha sperimentato una diminuzione di cinque volte della mortalità a causa di insufficienza renale acuta, rispetto ai tassi simili verificatisi durante la guerra in Corea. Tale riduzione della mortalità si è verificata in parallelo con la previsione di una precedente evacuazione dei feriti dal campo di battaglia e un precedente aumento del volume del liquido intravascolare. Pertanto, è molto importante identificare i pazienti con un'alta incidenza di insufficienza renale acuta in modo tempestivo, vale a dire: pazienti con lesioni multiple, ustioni, rabdomiolisi e emolisi intracavitaria;pazienti che ricevono potenziali nefrotossine;pazienti sottoposti a interventi chirurgici durante i quali si è verificata la necessità di un'interruzione temporanea del flusso sanguigno renale. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata al mantenimento di livelli ottimali di volume del liquido intravascolare, volume cardiaco minuto e flusso urinario normale in tali pazienti. Attenzione nell'uso di farmaci potenzialmente nefrotossici, un trattamento precoce per shock cardiogeno, sepsi ed eclampsia può anche ridurre l'incidenza di insufficienza renale acuta.

Terapista medico Vostrenkova IN