Rehabilitasi pasien neurologis - Penyebab, gejala dan pengobatan. MF.

bawah rehabilitasi medis berarti sistem tindakan publik, sosial, ekonomi, profesional, pendidikan, psikologis dan lainnya yang bertujuan untuk mencegah pengembangan proses patologis yang menyebabkan cacat sementara atau permanen, dan kembali efektif dan awal dari orang sakit dan cacat dalam masyarakat dan untuk masyarakatpekerjaan yang bermanfaatDengan definisi Komite Ahli WHO( 1980) rehabilitasi medis adalah proses aktif, yang bertujuan untuk mencapai pemulihan penuh rusak karena penyakit atau trauma fungsi, atau jika itu tidak realistis - realisasi optimal valid potensi fisik, mental dan sosial, yang paling memadai integrasi ke dalam masyarakat( McLellan, D., 1997; Wade, D., 1992).Rehabilitasi sebagai cabang terpisah kedokteran mulai berkembang pesat setelah Perang Dunia Kedua, di mana populasi cacat telah mencapai proporsi belum pernah terjadi sebelumnya.

Neurorehabilitation, atau rehabilitasi pasien dengan neurologis, adalah bagian sebenarnya dari rehabilitasi medis, yang dibentuk sebagai cabang ilmu yang relatif baru. Yang pertama di neyroreabilitatsionnoe negara kita( restoratif) Departemen didirikan pada tahun 1964. Institute of Neurology dari Ilmu Kedokteran dari Uni Soviet( sekarang Institut Neurology) atas inisiatif akademisi dan pemimpin lembaga N.V.Konovalova E.V.Shmitda. Di kepala dinas rehabilitasi Institut berdiri spesialis luar biasa: prof. LG Stolyarova, ESBeyn, GRTkachev.

Baru pada tahun 1996 di Newcastle( Inggris) kongres dunia pertama mengenai rehabilitasi neurologis diadakan. Saat ini, kongres ini diadakan secara teratur setiap tiga tahun sekali. Pada bulan April 1999, Toronto( Kanada) menjadi tuan rumah yang kedua dan ketiga pada bulan April 2002 di Venesia, yang keempat pada bulan Februari 2006 di Hong Kong.kongres ini diadakan di bawah naungan American Society of Neurorehabilitation, sebuah forum global rehabilitasi neurologis dan Jerman Masyarakat Rehabilitasi Neurologis.

jawaban tunggal, yang kontingen dari pasien dan orang-orang cacat perlu neurorehabilitasi fisik dalam literatur tidak ada( Chernikova LA, 2003).Beberapa penulis percaya bahwa rehabilitasi medis harus menjadi bagian dari proses penyembuhan untuk semua pasien yang berisiko cacat jangka panjang, sementara yang lain - percaya rehabilitasi yang harus digunakan hanya untuk orang-orang cacat.

Di negara kita, tradisional penyakit utama dari sistem saraf membutuhkan rehabilitasi, disebabkan:

· stroke,

· cedera traumatis otak dan sumsum tulang belakang,

· neuropati perifer,

· sindrom neurologis vertebral,

· cerebral palsy.

Indikasi untuk rehabilitasi penyakit pelonggaran dan penyakit degeneratif dianggap kontroversial. Saat ini, daftar utama bentuk nosologis telah ditentukan, di mana rehabilitasi fisik harus digunakan. Ini termasuk:

· stroke,

· cedera otak dan sumsum tulang belakang,

· kerusakan saraf perifer,

· cerebral palsy,

· multiple sclerosis,

· penyakit Parkinson,

· penyakit Huntington,

· penyakit motor neuron( sisiamyotrophic lateral sclerosis, kelumpuhan bulbar progresif, progresif atrofi otot),

· penyakit keturunan dari sistem saraf( torsi dystonia, ataksia cerebellar),

· polineuropati,

· penyakit otot,

· Vertebasindrom neurologis herediter.

saja, tujuan dan sasaran neurorehabilitasi fisik untuk penyakit di mana ada terbentuk defisit neurologis( seperti stroke, otak dan cedera tulang belakang) dan untuk gangguan degeneratif dan herediter progresif( penyakit Parkinson, penyakit motor neuron, dll)berbeda.

demikian, untuk kelompok pertama dari penyakit, yang meliputi stroke, otak dan trauma sumsum tulang belakang, neuropati perifer dan plexopathies, radikuler vertebral dan sindrom tulang belakang, cerebral palsy, tujuan utama rehabilitasi adalah untuk mencapai pemulihan penuh dari terganggu karena sakit atau cedera, fungsi, atau, jika ini tidak realistis, realisasi optimal potensi fisik, mental dan sosial penyandang cacat, integrasi yang paling memadai dalam masyarakat, pencegahan komplikasi ostth dan periode mengurangi, mencegah kekambuhan( terutama menyangkut pencegahan stroke berulang).

Untuk pasien dari kelompok kedua penyakit, yang meliputi penyakit degeneratif dan turun-temurun progresif dari sistem saraf, tujuan rehabilitasi adalah untuk mengurangi gejala utama dari penyakit, pencegahan dan pengobatan komplikasi yang terkait dengan penurunan aktivitas lokomotor, koreksi gangguan fungsional, adaptasi terhadap defisit neurologis yang ada, meningkatkan toleransiuntuk beban fisik, meningkatkan kualitas hidup, meningkatkan aktivitas sosial, memperlambat( kurang seringnya, penangguhan) tentangperkembangan proses patologis.

Salah satu isu penting yang dibahas secara luas dalam literatur modern adalah pertanyaan untuk mengevaluasi keefektifan neurorehabilitasi.

Untuk menjawab pertanyaan ini, pertama-tama perlu untuk benar menilai tingkat efek sakit atau cedera, untuk mengembangkan program rehabilitasi yang memadai.

Menurut rekomendasi WHO tahun 1980( World Health Organization, 1980; McLellan DL, 1997; Wade D.B 1992.) Pada semua pasien, termasuk saraf, ada tiga tingkatan konsekuensi dari penyakit atau cedera:

pertama - adalah tingkat neurologiskerusakan( cacat), seperti motorik, sensorik, tonik, gangguan psikologis, yang terungkap dalam gambaran klinis penyakit pasien.

Tingkat kedua adalah kecacatan, yang dapat menyebabkan kerusakan neurologis, misalnya, kelainan gerak, perawatan diri.

Tingkat ketiga konsekuensi( cacat), mencakup pelanggaran aktivitas domestik dan sosial yang timbul sebagai akibat kerusakan neurologis dan gangguan fungsi.

Dalam beberapa tahun terakhir, konsep "kualitas hidup yang berkaitan dengan kesehatan" telah diperkenalkan ke dalam rehabilitasi. Beberapa penulis meyakini bahwa indikator ini harus dipandu oleh evaluasi efektivitas rehabilitasi pasien. Tentu yang paling optimal adalah pemulihan kerusakan neurologis, namun sayang, di klinik penyakit syaraf ini tidak begitu umum. Jika rehabilitasi pasien telah menyelesaikan proses patologis( stroke, trauma, infeksi) dalam sebagian besar kasus itu cukup efektif, ketika penyakit progresif dari CNS efektivitasnya tidak hanya tergantung pada sifat dan intensitas rehabilitasi, tetapi untuk sebagian besar pada derajat dan tingkat perkembangan penyakit dandari kemungkinan terapi obat patogenetik. Oleh karena itu, langkah-langkah rehabilitasi dasar harus ditujukan untuk memulihkan fungsi gangguan dan menyesuaikan pasien dengan kehidupan dalam kondisi baru. Bagi pasien neurologis, pelatihan keterampilan berjalan dan swalayan sangat relevan. Namun, terlepas dari bentuk nosologis dari penyakit ini, neurorehabilitasi didasarkan pada prinsip-prinsip yang umum untuk semua pasien yang memerlukan rehabilitasi.

prinsip-prinsip tersebut termasuk( tukang kayu LG, Tkachev GR, 1978; Kadykov AS 2003):

· awal rehabilitasi, yang memungkinkan untuk mengurangi atau mencegah sejumlah komplikasi dan periode awal kontribusi untuk lebih lengkap dan cepatpemulihan fungsi yang terganggu;

· Ketepatan dan durasi sistem, yang hanya mungkin dilakukan dengan konstruksi rehabilitasi tahap demi tahap yang terorganisasi dengan baik;

· Kompleksitas( penerapan semua tindakan rehabilitasi yang tersedia dan yang diperlukan);

· multidisciplinarity( memasukkan beberapa spesialis dalam proses rehabilitasi);

· kecukupan( individualisasi program rehabilitasi);

· orientasi sosial;

· Partisipasi aktif dalam proses rehabilitasi pasien sendiri, keluarga dan teman-temannya.

· Penggunaan metode pengendalian kecukupan beban dan efisiensi rehabilitasi.

1. Kebutuhan mulai awal rehabilitasi pasien dari kelompok pertama ditentukan oleh fakta bahwa dalam tahap akut, sejumlah komplikasi, sebagian besar karena hipokinesia( tromboflebitis dari anggota tubuh bagian bawah dengan emboli berikutnya paru, kemacetan di paru-paru, dan luka baring al.), Dan adarisiko pengembangan dan perkembangan kondisi patologis sekunder( seperti, misalnya, kontraksi kejang pada anggota tubuh paretik, stereotip motor patologis, "gaya telegrafik" di motor a.fase).Permulaan awal rehabilitasi berkontribusi pada pemulihan fungsi gangguan yang lebih lengkap dan lebih cepat. Rehabilitasi dini mencegah pengembangan ketidakmampuan sosial dan mental, kemunculan dan perkembangan keadaan astheno-depressive and neurotic. Sebagian besar penelitian menunjukkan pentingnya rehabilitasi dini( Stolyarova LG, Tkacheva GR, 1978; Bain ES, dan sebagainya 1982; Kadykov AS et al 1997; Kadykov AS, 2003;Feigenson JS, 1981; Anderson, TR, 1989).Penerapan functional magnetic resonance imaging mengungkapkan bahwa sebelumnya dimulai dari kegiatan rehabilitasi, proses lebih aktif terjadi penyesuaian fungsional dari sistem saraf pusat, pelaksanaan fungsi terganggu diaktifkan daerah yang sebelumnya tidak aktif dari otak.

Berkenaan dengan kelompok kedua pasien( penyakit progresif dan degeneratif kronis) prinsip rehabilitasi awal otak menandakan awal rehabilitasi ketika gejala pertama yang membutuhkan rehabilitasi aktif: motorik, koordinasi, gangguan kognitif.

2. Sistemativitas dan durasi rehabilitasi aktif pada pasien kelompok pertama terutama ditentukan oleh periode restorasi fungsi. Restorasi volume gerakan dan gaya pada anggota tubuh paretik terjadi terutama dalam 1-3 bulan setelah stroke( Kadykov AS, 1992, 1997, 2003, Kelly-Haues M. e. A, 1989).Pemulihan spontan paling aktif dalam 30 hari pertama, pemulihan di masa depan sebagian besar disebabkan oleh tindakan rehabilitasi( Duncan P. W. e., 1992).Memulihkan berjalan, swalayan, kebiasaan sehari-hari yang kompleks dapat berlangsung selama bertahun-tahun( Duncan P. W. e. A., 1992), pidato, kecacatan, statis( dengan pasca stroke ataksia) diamati setelah satu tahun( Kadykov AS et al., 1992).Rehabilitasi sistematis hanya dapat diberikan melalui konstruksi proses rehabilitasi yang terorganisir dengan baik."Ideal" model rehabilitasi pasien dengan penyakit otak akut meliputi:

Tahap 1 - rehabilitasi dimulai di neurologi( angionevrologicheskom) atau bangsal bedah saraf di mana pasien disampaikan oleh ambulans( dalam kasus stroke atau trauma cedera otak) atau berjalan seperti yang direncanakan( dalam kasus tumor otak jinak).

Tahap 2 - rehabilitasi di rumah sakit rehabilitasi khusus, dimana pasien ditransfer 3-4 minggu setelah stroke, trauma kraniocerebral, operasi untuk menghilangkan hematoma, tumor jinak, abses, aneurisma;Tahap 2 dapat memiliki perwujudan yang berbeda tergantung pada tingkat keparahan pasien:

pertama perwujudan - pasien dengan fungsi pemulihan penuh dibuang untuk rawat jalan tindak lanjut perawatan atau sanatorium rehabilitasi.

pilihan kedua - pasien dengan cacat motorik parah yang pada akhir periode akut tidak dapat bergerak secara independen dan perawatan dasar dari diri mereka sendiri, yang diterjemahkan ke dalam kompartemen neyroreabilitatsionnoe( rehabilitasi awal) dari rumah sakit yang sama, yang menurunkan pasiennya, atau pemisahan neyroreabilitatsionnoe rumah sakit perkotaan dan regional yang besar.

Pilihan ketiga - pasien dengan cacat motor yang dapat bergerak secara independen dan hanya melayani diri mereka sendiri dipindahkan dari departemen neurologis atau bedah saraf ke Pusat Rehabilitasi. Di sini pasien dipindahkan dari departemen neurorehabilitasi( departemen rehabilitasi awal) di rumah sakit karena kemungkinan gerakan independen dipulihkan. Pasien dengan patologi berpopulasi terbanyak dapat dipindahkan ke Centers for Pathology of Speech and Neurorehabilitation.

Tahap 3 - rehabilitasi rawat jalan dalam kondisi pusat rehabilitasi poliklinik kabupaten atau antar kabupaten atau departemen rehabilitasi dari ruang poliklinik atau rehabilitasi poliklinik. Kemungkinan bentuk rehabilitasi rawat jalan sebagai "rumah sakit hari", dan untuk pasien sakit parah - rehabilitasi di rumah.

Bagi pasien dengan penyakit progresif kronis pada sistem saraf, rehabilitasi yang sistematis dan panjang berarti terciptanya kondisi untuk melakukan langkah-langkah rehabilitasi langkah-demi-langkah yang praktis, yang sangat penting mengingat sifat progresif penyakit ini. Tidak diragukan lagi, prinsip tahap rehabilitasi yang tepat, yang diperlukan untuk pasien dengan penyakit otak akut, tidak dapat diterima di sini. Rehabilitasi rawat inap hanya diperlukan jika kondisinya memburuk, penekanan utamanya adalah pada berbagai jenis rehabilitasi rawat jalan( di departemen rehabilitasi atau kantor poliklinik, berupa "rumah sakit hari", rehabilitasi di rumah).Menurut pengalaman rekan asing, rehabilitasi harus dilakukan dalam kondisi sanatorium khusus.

Banyak ketentuan model rehabilitasi "ideal" diperhitungkan dalam Order of Ministry of Health of Russia dari 25.01.99.№ 25 "Pada langkah-langkah untuk memperbaiki perawatan pasien dengan gangguan sirkulasi serebral" dan dijelaskan dalam buku "Stroke. Prinsip kegiatan dan pencegahan. Ed. NV Vereshchagin, MA Piradova, ZA Suslina, 2002 ".

Prinsip pemberian bantuan kepada pasien dengan stroke yang diuraikan dalam Butir No. 25 sesuai dengan rekomendasi untuk penanganan stroke oleh "Inisiatif Stroke" Eropa( Vilensky BS, Kuznetsov AN, 2004).

3. Kompleksitas rehabilitasi

Kompleksitas rehabilitasi ditentukan oleh beragam konsekuensi kerusakan otak akut, yang pada umumnya tidak hanya terdiri dari beberapa fungsi. Rehabilitasi gangguan motorik mungkin termasuk metode berikut:

· Kinesitherapy( latihan fisioterapi);

· Biokontrol dengan umpan balik;

· Pijat terapeutik;

· Pengobatan dengan posisi;

· Neuromuskular elektrostimulasi;

· Metode fisioterapi( termasuk akupunktur) untuk spastisitas, arthropati, sindrom nyeri;

· Rehabilitasi rumah tangga dengan unsur terapi okupasi( luar negeri - terapi okupasi, ergoterapi);

· Jika perlu, tindakan ortopedi.

Rehabilitasi pasien dengan gangguan wicara mencakup penelitian psikologis dan pedagogis yang dilakukan oleh seorang spesialis dalam pemulihan ucapan, pembacaan, penulisan dan penghitungan, di mana peran terapis bicara - ahli aphasiologi, lebih jarang neuropsikologis - digunakan di negara kita. Psikolog membutuhkan bantuan saat merehabilitasi pasien dengan gangguan emosional dan kognitif, pasien dengan sindrom neuropsikopatik pasca stroke dan post traumatik. Rehabilitasi harus dilakukan dengan latar belakang terapi obat yang memadai, dalam penunjukan, jika perlu, terapis, ahli jantung, psikiater, ahli urologi berpartisipasi.

4. Semua ini menyebabkan multidisiplin - partisipasi dalam proses rehabilitasi bersama dengan ahli saraf spesialis profil yang berbeda, termasuk:

· Kinesitherapist( spesialis senam kuratif);

· Pakar biokontrol dengan umpan balik;

· Masseur;

· Ahli terapi akupuntur;

· Instruktur untuk rehabilitasi rumah tangga( ergoterapevta);

· Speech therapist-aphasiologist;

· Psikolog;

· Psikoterapis( psikiater);

· Ahli saraf;

· Sosiolog;

· Rehabilitasi perawat. Lembaga Rehabilitasi

( rawat inap dan rawat jalan) harus memiliki unit fungsional sebagai berikut:

· Kinesitherapy( departemen atau kelompok di unit fisioterapi) dengan gym, sebaiknya dengan lemari untuk pengendalian biokontrol dan rehabilitasi rumah tangga;

· Bagian fisioterapis dengan kamar untuk pijat terapeutik, elektrostimulasi dan akupunktur;

· Ruang kelas terapis bicara - ahli aphasiologi dan psikolog;

· Ruang kelas untuk diagnostik fungsional.

5. Kecukupan rehabilitasi melibatkan penyusunan program rehabilitasi individual dengan mempertimbangkan: sindrom sindrom

yang diarahkan pada program keparahan, keparahan dan karakteristik masing-masing;

· Tahapan Rehabilitasi;

· fitur pemulihan Outlook;

· keadaan somatik dan, terutama sistem kardiovaskular;

· umur;

· menyatakan lingkungan emosional dan kognitif, karakteristik psikologis pasien, keluarga dan status sosialnya.

Dianjurkan untuk membuat tim rehabilitasi yang mencakup ahli saraf, dokter, fisioterapis dan fisioterapis, perawat rehabilitasi dan, sebagaimana mestinya, spesialis dari profesi lain( aphasiologist, psikolog, psikiater, ergoterapis, terapis, ahli urologi, dan lain-lain)yang mengembangkan program rehabilitasi individu dan memantau kemajuan pelaksanaannya.

Seperti pada kasus rehabilitasi pasien dengan patologi otak akut dalam rehabilitasi pasien dengan penyakit kronis, prinsip kompleksitas, multidisipliner dan kecukupan( individualisasi program rehabilitasi) harus diperhatikan.

6. Partisipasi aktif pasien, keluarga dan teman-temannya dalam proses rehabilitasi.

Pengalaman klinis menunjukkan bahwa dalam kasus-kasus ketika pasien sendiri aktif, kerabat dan teman-temannya terlibat aktif dalam proses rehabilitasi, pemulihan fungsi gangguan lebih cepat dan lebih lengkap. Hal ini terutama disebabkan oleh aktivitas kinesamanan dan rehabilitasi rumah tangga, sesi pemulihan ucapan berlangsung dalam interval waktu yang cukup terbatas: 1 kali sehari selama 40-60 menit dan biasanya hanya pada hari kerja( yaitu 5 kali seminggu).Metodologi LFK, terapis bicara, ergoterapis memberikan tugas "di rumah" dan aktivitas pasien, kerabatnya( atau perawat) sangat bergantung pada kualitas penampilan mereka.

Penting bagi spesialis di kinesitherapy, rehabilitasi rumah tangga, rehabilitasi wicara untuk menjelaskan tujuan dan metodologi pengasuh kepada pasien yang merawat orang sakit, menjelaskan kebutuhan akan kelas tambahan tersebut pada paruh kedua hari kerja dan pada akhir pekan.

Penurunan aktivitas, yang sering diamati pada pasien setelah cedera otak akut, dikaitkan dengan perkembangan berbagai sindrom patologis, termasuk:

· apatis yang terjadi di lebih dari 20% pasien( Starkstein et. A, 1993) dan dikaitkan dengan kemauan emosional.dan gangguan kognitif;

· menandai kelainan klinis( sampai demensia), berkembang dengan latar belakang kerusakan otak yang parah;

· Sindrom neuropsikopati - Sindroma depan dan sindrom kanan dengan penurunan aktivitas hingga kejadian dengan anosognosia( meremehkan atau meniadakan cacat);

· sindrom asthenic;

· negativisme.

Seiring dengan tindakan psikoterapi dan pengobatan, kerabat dan kerabat dekat pasien memiliki peran besar dalam mengatasi hipoaktivitas. Selain pelatihan tambahan di restorasi kinesitherapy dan speech, peran keluarga dalam melatih keterampilan swadaya( jika mereka tersesat) sudah pada tahap awal: makan, kebersihan pribadi, menggunakan toilet, berpakaian. Pada saat yang sama, pada bagian kerabat dan teman sering ada reaksi yang tidak memadai terhadap pasien: dalam beberapa kasus ada hiperopeak, peringatan setiap langkah pasien, yang membuatnya pasif dan bukan peserta aktif dalam proses pemulihan, mengurangi harga dirinya, dalam kasus lain orang dapat bertemuSikap pesimistis negatif dari keluarga terhadap kemungkinan rehabilitasi, yang mudah "berasimilasi" kepada pasien sendiri.

Itulah sebabnya bekerja sama dengan keluarga merupakan link penting dalam rehabilitasi pasien. Harus:

· perbaiki hubungan saudara dengan pasien;

· mendorong pasien untuk mengambil tempat yang layak dalam keluarga dalam situasi yang berubah;

· Mendorong anggota keluarga untuk berpartisipasi dalam proses rehabilitasi. Spesialis Rehabilitasi

harus menjelaskan kepada keluarga dan teman-teman pasien tentang kebutuhan:

· membawa pasien ke pekerjaan yang layak untuknya di rumah;

· dalam menciptakan kondisi untuk berbagai pekerjaan( terapi ketenagakerjaan), untuk memulihkan hobi dan hobi baru yang lama dan berkembang, karenaKemarahan yang paksa membebani pasien, mengintensifkan depresi, apati dan negativisme.

Tugas spesialis rehabilitasi adalah untuk secara penuh dan secara rinci memberi tahu anggota keluarga tentang prospek pemulihan dan peran mereka dalam rehabilitasi pasien. Yang tak kalah pentingnya adalah asas partisipasi aktif pasien dan anggota keluarganya dalam proses rehabilitasi dan untuk pasien kelompok kedua, mengingat asthenia, hypoactivity mental dan motor merupakan ciri khas mayoritas penderita patologi otak kronis, terutama saat mereka berkembang.

7. Penggunaan metode pengendalian kecukupan beban dan efisiensi rehabilitasi.

Untuk menilai setiap tingkat konsekuensi( terganggunya fungsi itu sendiri, keterbatasan fungsional, gangguan aktivitas rumah tangga dan sosial), penyakit pada pasien dengan berbagai bentuk neurologis menggunakan berbagai skala dan kuesioner yang berbeda. Dan salah satu masalahnya adalah dengan membakukan skala ini, menentukan reliabilitas, validitas dan sensitivitasnya, karena hanya dengan menerapkan ukuran evaluasi yang memadai, Anda dapat mengevaluasi keefektifan tindakan rehabilitasi