Gejala Rubella pada Anak

Rubella adalah penyakit menular dari virus, penyakit menular virus yang cukup sering pada anak-anak, diwujudkan oleh ruam tangkai kecil, peradangan kecil pada saluran pernapasan bagian atas, pembesaran kelenjar getah bening dalam bentuk yang didapat atau malformasi perkembangan dengan infeksi bawaan. Setelah masa inkubasi, yang berlangsung tanpa gejala dan berlangsung dari lima sampai dua belas hari, tiba-tiba suhu tinggi muncul. Demam bisa bertahan tiga sampai lima hari. Pada saat ini anak bisa menjadi mudah tersinggung dan, dalam beberapa kasus, mengalami kejang akibat demam. Pada hari keempat atau kelima penyakit, suhu turun tajam, dan ruam muncul di tubuh.

Ruam yang terdiri dari bintik-bintik kecil berwarna merah dan datar, masing-masing berdiameter sekitar dua milimeter, dapat dengan cepat menyebar ke leher dan wajah, juga ke tangan dan kaki. Ruam sering jatuh setelah satu atau dua hari, dan dalam beberapa kasus bisa bertahan hanya beberapa jam. Pada saat ruam muncul, bayi biasanya terasa lebih baik, ia memiliki suhu normal dan tidak lagi menular. Cara menggunakan obat tradisional untuk penyakit ini lihat disini.

Etiologi. agen penyebab rubela adalah virus milik togavirus( keluarga Togaviridae, keluarga Rubivirus).Vyrion adalah partikel bola dengan diameter 50-70 nm, mengandung nukleokapsid, dilapisi dengan membran ganda, berdiameter 30 nm, dimana molekul RNA berada. Pada permukaan partikel virus ada duri( villi) berukuran 6-8 nm, yang mengandung hemaglutinin. Aglutinasi eritrosit merpati dan angsa, memiliki sifat hemolitik. Tidak seperti togavirus lainnya, mengandung neuraminidase. Patogen untuk beberapa spesies monyet. Hal ini dapat bereproduksi di banyak kultur sel, namun tindakan sitopatik tidak terwujud dalam semua. Memiliki kecenderungan untuk mengalami infeksi kronis jangka panjang.

Menginduksi pembentukan antibodi penetralisir, pelengkap, hemaglutinasi spesifik virus. Virus ini relatif tidak stabil, cepat mati saat dipanaskan( pada suhu 56 ° C), bila dikeringkan, dengan perubahan pH( di bawah 6,8 dan di atas 8.0), di bawah pengaruh sinar ultraviolet, di bawah pengaruh eter, formalin, desinfektan. Namun, dalam keadaan beku, ia mempertahankan sifat menular selama beberapa tahun. Epidemiologi

. Kejadian rubella dalam beberapa tahun terakhir telah menurun secara signifikan dan pada tahun 2009 menjadi 1,14 per 100 ribu penduduk. Pangsa anak di bawah usia 17 tahun menyumbang 77%.

Satu-satunya waduk dan sumber alami virus rubella adalah orang yang sakit, namun tidak selalu mungkin untuk menetapkan sumber ini, karena lebih dari separuh kasus rubella terjadi pada bentuk asimtomatik atau terhapus. Sumber penyakit rubella bisa menjadi anak yang lahir dari ibu yang terinfeksi. Diketahui bahwa anak-anak dengan infeksi rubella bawaan bisa menjadi sumber virus sebelum berusia tiga tahun, namun kasus isolasi virus dengan rubella bawaan telah dijelaskan selama 18 tahun.

Agen penyebabnya ditularkan melalui jalur udara dan transplasental.

Ada kerentanan yang tinggi terhadap virus rubella, 80-90% individu nonimun menjadi terinfeksi saat infeksi memasuki kolektif. Anak-anak dari 6 bulan pertama kehidupan tidak sensitif terhadap virus rubella karena antibodi ibu. Insidensi tertinggi tercatat pada anak usia 2-9 tahun. Lebih sering penyakit ini terjadi pada musim dingin-musim semi. Setelah penyakit yang ditransfer tetap merupakan imunitas seumur hidup yang terus-menerus. Namun, diajukan oleh R.E.Berman dan VKVaughan( 1992), 3-10% anak imun dapat mengalami penyakit rubella berulang. Rubella

hanya terlihat pada anak-anak, terutama antara usia enam bulan sampai dua tahun, dan lebih umum terjadi pada musim semi dan musim gugur daripada di musim lainnya. Penyakit ini tidak menimbulkan ancaman serius bagi kesehatan;Setelah itu tidak ada komplikasi. Pengobatan ditujukan untuk melemahkan gejala saat tersedia. Patogenesis

.Virus Rubella masuk ke tubuh melalui membran mukosa saluran pernapasan bagian atas. Kemudian ia menembus ke dalam kelenjar getah bening regional. Pada selaput lendir dan kelenjar getah bening, virus berkembang biak, yang secara klinis dimanifestasikan oleh sindrom katarak dan limfadenopati. Ke depan, ada virusemia, intensitasnya tidak signifikan. Virus hematogen menyebar ke seluruh tubuh, tetap berada dalam sel limfoid, menyebabkan dermatitis fokal.

Antibodi

muncul 2-3 hari setelah ruam. Hal ini menyebabkan selesainya viremia, pembentukan imunitas, pemulihan.

Gambaran klinis. Selama rubella, berikut ini terisolasi:

1. Masa inkubasi adalah 13-23 hari.

2. Periode prodromal - dari beberapa jam sampai 1-2 hari.

3. Masa ruam adalah 3-4 hari.

4. Masa pemulihan.

Periode prodromal tidak konstan, berlangsung dari beberapa jam sampai 1-2 hari, ditandai dengan kelesuan, hidung meler sedikit, batuk. Status umum atau umum rusak sedikit. Suhu tubuh adalah subfebrile atau normal. Peningkatan kelenjar getah bening supernuminal dan oksipital ditentukan.

Periode ruam ditandai dengan munculnya ruam dengan latar belakang tanda-tanda keracunan yang ringan, gejala katarrhal sedang atau lemah dari saluran pernafasan bagian atas dan suhu tubuh subfebrile.

Rash kecil-stalky, muncul bersamaan pada bagian tubuh yang berbeda. Lokalisasi utama ruam adalah wajah, permukaan ekstensor ekstremitas, pantat. Ruam pada hari pertama cukup terang, berukuran 2-4 mm, masing-masing elemen bisa bergabung( menyerupai campak).Dari hari kedua ruam pucat, bisa mendapatkan tampilan titik( menyerupai demam scarlet).Ruam menghilang setelah 2-3 hari, tidak meninggalkan pigmentasi dan pengelupasan.

Segera sebelum ruam kulit, enanthem mungkin muncul. Hal ini diwakili oleh bintik merah muda yang terpisah di langit yang lembut, beberapa di antaranya bergabung, melintas ke lengkungan dan langit yang kokoh. Pipi dan gusi mukosa tidak berubah.

Kelenjar getah bening tumbuh tidak kurang dari 24 jam sebelum ruam kulit dan berada dalam kondisi ini selama seminggu atau lebih. Kelenjar getah bening limfa dan nodul lateral meningkat. Tapi parotid, submaxillary, popliteal, kelenjar getah bening aksila dapat meningkat. Mereka memiliki konsistensi elastis, mobile, terkadang menyakitkan.

Catarrh selaput lendir saluran pernapasan bagian atas dan konjungtiva diamati sebentar-sebentar, dinyatakan lemah, berlangsung 2-3 hari.

Gejala keracunan juga terjadi tidak permanen, sedikit terekspresikan, cepat hilang.

Suhu tubuh mungkin normal atau subfebrile, bertahan selama 1-3 hari.

Kekalahan organ lain untuk rubella yang didapat tidak seperti biasanya, namun pada remaja dan orang dewasa mungkin ada tanda-tanda adanya polarthritis: artralgia, pembengkakan dan sesak di persendian, eksudasi di dalamnya. Perubahan ini berlangsung dari beberapa hari sampai 2 minggu dan hilang tanpa bekas.

Selama salah satu epidemi, 8% anak laki-laki mengeluhkan tes( Berman RE, Vaughan VK, 1992).

Periode pemulihan untuk rubella biasanya berlangsung lancar. Komplikasi jarang terjadi. Yang paling serius adalah ensefalitis, meningoencephalitis atau encephalomyelitis( satu kasus untuk 5000-6000 kasus).Selain itu, radang tenggorokan dapat berkembang dengan stenosis laring, otitis media, pneumonia, nefritis, polyarthritis( lebih sering terjadi pada anak yang lebih tua, remaja dan orang dewasa), trombositopenia autoimun sekunder.~

rubela bawaan. Dalam kasus rubela( bentuk khas atau atipikal) dari seorang wanita hamil, virus melalui aliran darah menginfeksi epitel villi korionik, endotel pembuluh darah plasenta, emboli terbentuk memasuki aliran darah janin, menginfeksi sel-sel embrio. Akibatnya, perkembangan janin berhenti, keguguran spontan, lahir mati atau kelahiran anak dengan defek perkembangan parah - sindrom rubella kongenital( CRS).Manifestasi efek teratogenik virus rubella bergantung pada waktu kehamilan, yang paling berbahaya dalam hal ini adalah tiga bulan pertama - periode organogenesis. Ketika seorang wanita hamil terinfeksi selama masa gestasi ini, rubella bawaan diwujudkan dengan cacat perkembangan terisolasi atau sistemik, serta stigma dari disembryogenesis. Jika terjadi penyakit atau kontak dengan wanita hamil pada usia kehamilan 24-27 minggu, meningoensefalitis, miokarditis, hepatitis, pneumonia dan / atau perubahan displastik pada berbagai organ dapat dideteksi pada janin dan almarhum bayi yang baru lahir.

Telah ditetapkan bahwa CRS pada saat kelahiran terdeteksi hanya pada 15-25% bayi baru lahir yang lahir dari ibu yang mengalami rubella selama kehamilan. Tapi setelah beberapa tahun, patologi kongenital yang serius didefinisikan pada 50-90% anak-anak. Hal ini disebabkan kemampuan virus rubella bertahan di tubuh, meski ada titer antibodi spesifik dalam darah dan CSF.Karena ini, rubela bawaan memperoleh kursus kronis, manifestasi paling parah adalah perkembangan panencephalitis sklerosis subakut( PSPE).

Gejala yang mungkin hadir saat lahir meliputi retardasi pertumbuhan intrauterine, berat lahir rendah. Tiga serangkai anomali kongenital yang dijelaskan pada tahun 1941 oleh Gregg mencakup kombinasi antara cacat jantung, mata dan gangguan pendengaran.

Katarak( satu sisi atau bilateral), mikrofalmemia, retinopati, glaukoma, opasitas kornea dapat dilihat dari sisi mata.

cacat jantung dengan rubella bawaan mungkin berbeda: a patent ductus arteriosus, stenosis pulmonal, aorta, cacat katup aorta dan partisi mezhzhelu-dochkovoy atrium. Ketulian

terdaftar pada 50% bayi baru lahir dengan rubela bawaan, dan pada 30% pasien berkembang kemudian.

Selain itu, mungkin ada kelainan lain: . Mikro dan hidrosefalus, sumbing langit-langit lunak dan keras, spina bifida, kriptorkismus, hipospadia, hidrokel, stenosis pilorus, atresia bilier, hepatitis bawaan, dll Biasanya malformasi gabungan.

Kelainan neurologis dengan tingkat keparahan bervariasi tercatat pada 80% pasien dengan CRS( oligofrenia, kelainan motorik, hiperkinesis dan kejang epilepsi, gejala fokal, sindrom schizophreniform, dll.).Kursus PSE yang paling parah, manifestasi yang dapat muncul pada tahun-tahun pertama kehidupan anak dengan perkembangan pelanggaran dan kelainan motorik berikutnya.

Karena polimorfisme manifestasi klinis, diagnosis rubella bawaan memerlukan konfirmasi laboratorium.

Mengingat terkemuka sindrom "ruam jerawatan" rubella diperoleh harus dibedakan dengan penyakit berikut: Kriteria

untuk diagnosis rubella yang diperoleh adalah:

Mitigirovannaya campak terjadi pada anak-anak yang berada di masa inkubasi, globulin imun atau produk darah. Tanda pertama penyakit ini terjadi setelah 14-21 hari setelah kontak dengan penderita campak.

Manifestasi klinis campak dan rubella yang dikurangi sama dalam banyak hal: kedua penyakit berlanjut dengan mudah, disertai dengan suhu tubuh subfebrile, yang tidak terduga, manifestasi ruam sesaat. Namun, campak, rubella, tidak seperti mungkin tempat-Belsky Filatov-Koplik( fitur opsional dari bentuk campak) dan pigmentasi ringan dan tidak ada peningkatan zadnesheynyh dan leher kelenjar getah bening.

Pentingnya utama dalam diagnosis kedua penyakit ini memiliki riwayat epidemi: sebuah indikasi kontak dengan pasien campak dan pemberian produk darah atau immune globulin.

Dengan demam scarlet, dan juga dengan rubella, ruam itu muncul sesaat pada hari ke-2 dari penyakit ini, memiliki karakter bertepung kecil( kecil).Perbedaan

demam scarlet, rubella tersedia angina( sering dengan overlay), keracunan, perubahan karakteristik dalam bahasa( bahasa "raspberry"), favorit lokalisasi ruam( menguntungkan pada permukaan lateral tubuh, di lipatan alami absen di segitiga nasolabial)penampilan di masa depan penskalaan pelat besar. Pada demam scarlet, tidak seperti rubella, submandibular, dan bukan kelenjar getah bening oksipital meningkat. Dengan demam berdarah tidak ada batuk, pilek.

Pada pseudotuberkulosis, seperti halnya rubella, ruam mungkin bersifat jerawatan. Namun, tidak seperti untuk rubella pseudotuberculosis ditandai toksisitas yang berkepanjangan dan demam, pembesaran hati dan limpa, dan kehadiran diare( fitur opsional), favorit ruam lokalisasi( di tangan, kaki, kepala).Dengan pseudotuberkulosis, tidak ada peningkatan terisolasi pada kelenjar getah bening oksipital. Seringkali dengan pseudotuberkulosis, artralgia, mialgia, dan sakit perut dicatat.

pseudotuberculosis diagnosis definitif dibuat dengan tes laboratorium: hitung darah( leukositosis, neutrophilia, leukosit pergeseran ke kiri, meningkatkan ESR), tes serologi( penyadapan peningkatan titer antibodi spesifik).

Enterovirus ruam dan rubella memiliki banyak manifestasi umum: satu kali kejadian dan hilangnya lengkap ruam terlihat, demam ringan, keracunan dan sindrom catarrhal. Namun, enterovirus

eksantema tidak seperti rubella sering disertai dengan lesi multiorgan( sindrom -brain, miokarditis, splenomegali, mialgia, diare et al.), Hal ini biasa untuk meningkatkan kelenjar leher getah bening terisolasi.

Varicella dan rubella harus dibedakan hanya jika cacar air mengembangkan ruam prodromal dari alam yang terlihat. Ruam prodromal dengan cacar air muncul di antara kesehatan penuh atau dengan latar belakang kondisi subfebrile, tidak disertai dengan catarrh saluran pernapasan bagian atas. Ruam gelembung khas muncul setelah beberapa jam( atau di penghujung hari pertama).Dari saat ini, asumsi rubella bisa dilepas.

Bentuk infeksi sitomegalovirus yang didapat berbeda dari rubela dengan adanya pembesaran sistemik dari kelenjar getah bening, hepato dan splenomegali, dan demam yang berkepanjangan. Dengan CMVI, ruam mungkin bersifat polimorfik( bersama dengan unsur-unsur yang terlihat ada papular, urtic, hemorrhagic), tampak pada hari ke 3-5 penyakit ini. Selain itu, dengan CMV bisa menjadi sialoadenitis.

akut diperoleh toksoplasmosis berbeda dari rubella lebih parah, adanya demam, hepato-splenomegali dan, tidak adanya Coryza, waktu onset ruam( 4- 7 hari).

Trichinosis berbeda dari rubella lebih parah, kehadiran rasa sakit otot, bengkak dan edema wajah, eosinofilia parah, kurangnya peningkatan leher kelenjar getah bening Coryza.

Trichinosis didiagnosis berdasarkan data epidemiologis - makan selama 1-6 minggu sebelum tanda-tanda pertama penyakit daging babi mentah atau daging yang tidak diproses secara fisik, daging binatang liar. Leptospirosis

berbeda dari kehadiran rubella menyatakan keracunan dan demam, nyeri otot, ruam onset waktu( 3- hari 6), sering polimorfisme ruam( bersama dengan jerawatan dapat papular, urtikaria dan elemen hemoragik), kehadiran hepato- dan splenomegali, Kerusakan yang sering terjadi pada ginjal, kemungkinan adanya ikterus, tidak adanya peningkatan terisolasi pada nodus limfoid oksipital. Diagnosis akhir leptospirosis dibuat berdasarkan data laboratorium: dalam anestesi leukositosis darah, neutrofilia;dalam urinalisis - proteinuria, cylindruria, eritrosituria;deteksi antibodi spesifik.

di mononucleosis menular, seperti rubella, memiliki sakit tenggorokan( sering dengan pemaksaan), limfadenopati sistemik, hepato- dan splenomegali, letusan mungkin polimorfik( bersama dengan unsur-unsur papular jerawatan yang hadir, urtikaria, hemoragik), cenderung untuk menggabungkan. Infeksi mononukleosis ditandai dengan demam yang berkepanjangan dan keracunan yang cukup parah. Ruam dengan penyakit ini sering muncul pada hari ke 3-5.Infeksi mononukleosis ditandai dengan sindrom hematologi: limfositosis absolut, monositosis, adanya mononukleat atipikal. Ketika

eritema menular Rosenberg ruam muncul pada hari 4-6th sakit, pada puncak demam( 38-39 ° C), ruam memiliki lokalisasi preferensial pada ekstremitas( permukaan ekstensor) dan hampir sepenuhnya absen pada wajah dan tubuh, di hari-hari berikutnya, unsur-unsurRuam membentuk medan eritematosa. Pada puncak penyakit, hati dan limpa sering meningkat. Ruam berlanjut selama 5-6 hari, kemudian di tempatnya muncul ecoutisis pankreas atau lamelar. Dengan eritema infeksius, Rosenberg tidak mengalami peningkatan kelenjar getah bening oksipital.

Manifestasi klinis rubella dan reaksi postvaccinal terhadap vaksin campak serupa dalam banyak hal: ruam muncul sesaat, cepat lenyap tanpa bekas, terutama bersifat jerawatan. Perbedaan antara keduanya sama sekali tidak disertai reaksi postvaskular demam dan keracunan, dan juga limfadenopati. Bantuan dalam diagnosis data anamnestic: pengantar seminggu sebelum munculnya vaksin ruam melawan campak.

Dermatitis alergi, tidak seperti rubella, disertai ruam polimorf: bersamaan dengan unsur-unsur yang terlihat, ada formasi papular dan urtikaria disertai dengan gatal. Bagi dermatitis alergi bukanlah ciri keracunan, demam, fenomena catarrhal. Mereka biasanya muncul pada anak-anak dengan fenotip alergi setelah terpapar alergen potensial( obat-obatan, produk makanan dll).

Berbeda dengan rubela, ruam dengan lichen merah muda tumbuh selama 2-3 minggu, diameternya lebih besar( berdiameter 1,5 cm), di tengah elemen yang ada mengelupas. Untuk meredakan demam, demam, intoksikasi, dan catarrh dari saluran pernafasan bagian atas biasanya tidak seperti biasanya.

Pada sifilis sekunder, unsur utama exanthem adalah titik. Tidak seperti rubella pada sifilis, ruam ini muncul pada suhu normal dan kondisi umum memuaskan pasien, berlanjut sampai 2-3 minggu tanpa dinamika, lalu hilang sama sekali. Dengan sifilis, tidak ada peningkatan kelenjar getah bening oksipital.

Tes laboratorium khusus digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis sifilis.

Manifestasi utama rubella bawaan adalah malformasi, penyebabnya adalah penyakit bawaan berikut:

Diagnosis laboratorium spesifik rubella. Metode virologi efektif dalam periode terbatas penyakit:

Metode serologis. Virusinitralizuyuschie pertama dan penghambat antibodi hemaglutinasi. Terungkap dalam 1-2 hari setelah munculnya ruam, mencapai tingkat maksimum pada hari ke 6-20.Meski mengalami penurunan berikutnya, tetap tinggi untuk kehidupan.

Dalam bentuk subklinis dan antipsikotik, antibodi terdeteksi pada hari ke 14-21 setelah terinfeksi. Jenis antibodi ini terdeteksi pada PH dan RNGA.PH dan RNGA dimasukkan dengan pasangan sera dengan interval 10-14 hari, diagnostik adalah peningkatan titer 4 kali atau lebih.

Produksi antibodi pengikat komplemen dimulai sejak awal, namun tingkatnya rendah dibandingkan dengan antibodi penawar dan penetrasi virus, mereka bertahan tidak lebih dari 3 tahun, mereka terdeteksi di DSC.Deteksi antibodi pengikat komplemen menunjukkan penyakit baru-baru ini atau periode pemulihan.

Penggunaan ELISA memungkinkan deteksi antibodi spesifik kelas. Deteksi antibodi IgM dan IgA menunjukkan periode awal proses infeksi, kelas IgG - pada periode akut atau periode konvolusi ulang, bergantung pada tingkat dan tingkat ketahanannya. Bayi baru lahir telah meningkatkan kerentanan terhadap infeksi dan kandungan imunoglobulin abnormal: kandungan IgM yang lebih tinggi dengan kadar IgA dan IgG rendah.

Sebagian besar pasien rubela menerima perawatan pada pasien rawat jalan. Rawat inap tunduk pada pasien dengan komplikasi berat: ensefalitis, encephalomyelitis, radang tenggorokan stenosing.

Pengobatan harus komprehensif:

Pengobatan komplikasi dilakukan sesuai dengan prinsip-prinsip umum pengobatan kondisi ini.

Pasien dengan rubella bawaan dan yang didapat, disertai komplikasi neurologis, perlu ditindak lanjuti apotek dan terapi jangka panjang. Pencegahan Rubella

harus didasarkan pada penggunaan intervensi terpadu untuk sumber infeksi, mekanisme transmisi dan kerentanan populasi. Aktivitas

sehubungan dengan sumber infeksi dikurangi untuk mengidentifikasi dan mengisolasi pasien dan dengan mempertimbangkan kontak.

Menurut instruksi resmi, pasien dengan rubella harus diisolasi sampai ruam hilang, yaitu sampai hari ke 4 penyakit.

Seorang anak yang telah kontak dengan rubela yang sakit-sakitan tidak boleh dirawat di institusi anak-anak( taman kanak-kanak, rumah anak-anak, sanatorium) dalam 21 hari sejak saat berpisah dari pasien.

Ketika seorang wanita hamil menghubungi rubella yang sakit, kerentanannya harus ditentukan secara serologis. Dalam kasus adanya IgG, wanita tersebut kebal. Dengan tidak adanya antibodi, sampel diambil lagi setelah 4-5 minggu. Dengan hasil positif, seorang wanita ditawari aborsi. Jika sampel kedua tidak mengandung antibodi, tes diulang dalam sebulan - penafsirannya sama dengan sampel kedua.

Imunisasi aktif dan pasif

Di negara kita terdaftar:

Vaksinasi terhadap rubella diberikan kepada anak berusia 12-15 bulan, dapat divaksinasi ulang pada usia 6 tahun. Yang terakhir ini diperlukan untuk melindungi anak-anak yang tidak divaksinasi atau yang tidak menanggapi vaksinasi pertama. Tanpa disadari pada usia dini, anak perempuan divaksinasi pada usia 14 tahun.

Obat terlarut diberikan secara subkutan atau intramuskular dengan dosis 0,5 ml.

Reaksi pasca-vaksinasi sangat jarang terjadi dan biasanya menunjukkan sedikit peningkatan suhu tubuh, gejala catarrhal jangka pendek atau timbulnya hiperemia dan infiltrasi di lokasi persalinan, yang mungkin dalam beberapa kasus disertai dengan limfadenopati regional, ruam jangka pendek, artralgia dan artritis.

Vaksinasi merupakan kontraindikasi pada anak dengan immunodeficiency, hipersensitivitas terhadap aminoglikosida dan putih telur( untuk vaksinasi MMR-II).

inokulasi dilakukan setelah penyakit akut atau eksaserbasi akut kronis, dan tidak lebih awal dari 3 bulan setelah pemberian imunoglobulin manusia. Dengan diperkenalkannya immunoglobulin lebih awal dari 14 hari setelah vaksinasi terhadap vaksinasi rubella harus diulang.

Dilarang keras bagi wanita dalam 3 bulan sebelum hamil.

Dalam prakteknya pediatrik imunisasi pasif terhadap rubella menggunakan imunoglobulin tidak dilakukan.