Omission et prolapsus des organes génitaux internes( prolapsus des organes génitaux) - Causes, symptômes et traitement. MF.

prolapsus

des organes génitaux internes appartiennent à la maladie avec laquelle un médecin est commun, mais pas toujours correctement et rapidement décider sur le traitement et la réadaptation de ces patients.15% des chirurgies gynécologiques sont effectuées à peu près cette pathologie.la prévalence

des prolapsus est frappante: en Inde, la maladie est, pourrait-on dire, la nature de l'épidémie, et en Amérique, environ 15 millions de femmes souffrent de cette maladie.

Il est généralement admis que le prolapsus génital - une maladie des personnes âgées. Ce n'est pas le cas, si nous supposons que 100 femmes âgées de moins de 30 ans, cette pathologie se produit tous les dix.À l'âge de 30 à 45 ans, il se produit dans 40 cas sur 100, et après 50 ans diagnostiqués chaque seconde femme.

La maladie débute souvent à l'âge reproducteur et est toujours progressive. Et au fur et à mesure que le processus se développe, les déficiences fonctionnelles s'aggravent, ce qui provoque souvent non seulement une souffrance physique, mais rend également ces patients partiellement ou totalement incapables.

Pour faciliter la compréhension, le prolapsus des organes génitaux internes doit être considérée comme une « hernie », qui est formé lorsque le dispositif de fermeture - plancher pelvien - a perdu sa capacité à contracter de telle sorte que leurs organes ou parties ne tombent pas dans la projection de l'appareil de support.

Il est généralement admis que, dans la position normale, l'utérus est situé le long de l'axe du fil du bassin. Dans ce incliné corps utérin antérieur, son fond ne fait pas saillie au-dessus du plan d'entrée dans le bassin, le col est situé au niveau de la ligne interépineux. L'angle entre le corps de l'utérus et le cou est plus grand que le droit et ouvert en avant. Le deuxième angle entre le col de l'utérus et le vagin est également orienté vers l'avant et est de 70-100 °.Normalement, l'utérus et de ses appendices maintiennent une certaine mobilité physiologique qui contribue à la création de conditions de leur fonctionnement normal, ainsi que la préservation des architectoniques des organes pelviens.

aux causes de la maladie, les manifestations cliniques et les options de traitement pour prolapsus génital vous connaissez, a regardé à travers les pages de notre site. Dans la section «Make», les méthodes d'effectuer des chirurgies plastiques effectuées lorsque les organes génitaux internes sont abaissés et abandonnés sont largement et clairement illustrés.

Causes des prolapsus prolapsus

gentaly - maladie polyetiology et son développement sont des facteurs physiques, génétiques et psychologiques.

des raisons qui affectent l'état du plancher pelvien et les ligaments dispositif utérin peut notamment souligner les points suivants: l'âge, l'hérédité, l'accouchement, les blessures à la naissance, le travail physique lourd et augmentation de la pression intra-péritonéale, cicatrices après maladies inflammatoires antérieures et des interventions chirurgicales dans les changements de produits génitauxstéroïdes affectant le muscle lisse de réaction, l'incapacité des muscles striés pour assurer l'utilité du plancher pelvien, etc. Le facteur toujours présent dans le développement de cette maladie est d'augmenter la pression intra-abdominale et l'échec des muscles du plancher pelvien, qui se produit peut être identifié 4 raisons principales, bien qu'il soit possible, et une combinaison de ceux-ci.

1. Blessure du plancher pelvien post-traumatique( la plus courante pendant le travail).Le non
2. structures conjonctifs sous la forme de la maladie « systémique »( hernie se manifeste par la présence d'autres lieux, d'autres prolapsus organes internes).
3. Synthèse altérée des hormones stéroïdiennes.
4. Maladies chroniques, accompagnées d'une violation des processus métaboliques, de la microcirculation.

Sous l'influence d'un ou plusieurs de ces facteurs est la défaillance fonctionnelle de l'appareil ligamentaire des organes génitaux internes et les muscles du plancher pelvien. Avec une augmentation de la pression intrapéritonéale, les organes commencent à se faufiler au-delà du plancher pelvien. Si un organe se trouve entièrement dans le plancher pelvien élargi au maximum, alors, ayant perdu tout soutien, il est expulsé par le plancher pelvien. Si la partie du corps située à l'intérieur, et certains - est un cycle herniaire, la première partie de celle-ci est pressée, l'autre pressé à la base de support. Ainsi, la partie qui se trouve encore à l'extérieur des portes herniaires empêche de presser l'autre - et plus, plus la pression intra-abdominale est forte.

Fermer

connexion anatomique entre la vessie et la paroi du vagin contribuent au fait que, dans le contexte des changements pathologiques diaphragme pelvien comprenant naturellement et génito-urinaire, ptosis paroi vaginale antérieure se produit, ce qui entraîne la paroi de la vessie. Ce dernier devient le contenu du sac herniaire, formant une cystocèle.

Cystocèle augmente sous l'effet de sa propre pression interne de la bulle, en formant ainsi un cercle vicieux. De même, la rectocèle est formée. Toutefois, si l'omission de la paroi vaginale antérieure cystocèle presque toujours accompagné, exprimé à des degrés divers, la rectocèle peut être absent même si la perte des parois du vagin, ce qui est dû à une mauvaise connexion entre le tissu conjonctif du vagin et la paroi du rectum.sac herniaire

dans certains cas avec un large espace recto-utérin ou vésico-utérin peut comprendre une boucle et les intestins. Classification

vagin et l'utérus biais de

• décalés vers le bas vagin: omission de

1. de la paroi vaginale antérieure, l'arrière ou les deux;dans tous les cas, les parois ne s'étendent pas au-delà de l'entrée du vagin;antérieur perte partielle
2. paroi vaginale et la partie de la vessie, et la partie arrière de la paroi avant du rectum, ou une combinaison des deux dépôts;Les murs sortent à l'extérieur de l'entrée vaginale;
3. perte complète du vagin, souvent accompagnée de prolapsus et de l'utérus.

• déplacements de l'utérus vers le bas: prolapsus utérin de

1. ou col - le col est abaissé au niveau de l'entrée du vagin;
2. prolapsus partiel( début) de l'utérus ou du col de l'utérus;col tendu saillie au-delà fente génitale, dans lequel comme le démarrage d'un prolapsus utérin apparaît souvent à l'effort et à augmenter la pression intra-abdominale( potuzhivanie, toux, éternuements, levage de charges lourdes, etc.);
3. prolapsus utérin incomplet: est écart entre les sexes est déterminée non seulement le col mais également une partie du corps de l'utérus;
4. prolapsus utérin complète: écart entre les sexes est( entre les parois du vagin abandonné) est déterminée par tout l'utérus, il est donc possible de réduire l'index et le majeur des deux mains sur le fond de l'utérus.

Les symptômes de prolapsus génital

descente actuelle et prolapsus du vagin et des organes reproducteurs internes se caractérise par une progression lente du processus, même si il peut y avoir un relativement rapide pour lui. Récemment, il y a eu un certain «rajeunissement» des patients.

Dans presque tous les cas, il y a des troubles fonctionnels de la quasi-totalité des organes pelviens, ce qui nécessite nécessairement la détection et le traitement.

avec baissées organes sexuels se développe souvent un symptôme qui, ainsi que des troubles des organes génitaux fonction à l'urologie avant, les complications proctologie qui causent des patients et, dans certains cas, demander l'aide des médecins et des professions paramédicales( à l'urologue, Proctologist).Mais le principal utérus de la perte des symptômes ou du col utérin, la paroi vaginale et les organes adjacents est lui-même l'éducation du patient détectable, le sexe dépasse de la fente.partie de surface

génitale prolapsus devient fissures peau terne brillant, sec, rayures, et certains patients apparaissent des ulcères profonds() escarres. Cela est dû à un traumatisme constant, qui est exposé à la marche lorsque la paroi du vagin tombe.

En présence d'ulcères trophiques éventuellement les tissus infectés adjacents aux conséquences. En déplaçant l'utérus est décomposé la circulation sanguine normale dans petit bassin, la stagnation là-bas, puis de développer la douleur, sensation de pression dans l'abdomen, l'inconfort, la douleur dans le bas du dos, sacrum, pire pendant et après la marche. Congestion caractérisée changement de coloration de la muqueuse jusqu'à cyanose, oedème des tissus sous-jacents.

caractéristique est un changement de fonction menstruelle( algoménorrhée, giperpolimenoreya), et les troubles hormonaux. Souvent, ces patients souffrent d'infertilité, bien que le début de la grossesse soit considéré comme tout à fait possible.

Dans les rapports sexuels, l'activité sexuelle n'est possible qu'après la chute de l'organe tombé.

extrême variété des différentes anomalies urologiques sous-jacentes, qui couvrent presque tous les types de troubles urinaires. Lorsque degrés exprimés prolapsus des organes génitaux pour former cystocèle plus caractéristique est la difficulté à uriner, de la présence d'urine résiduelle, la stase urinaire dans le système et, en conséquence - infection de la partie inférieure des première et dans la progression du processus - ses parties supérieures. Longtemps il y a une perte complète des organes génitaux internes peut être la cause de l'obstruction de l'uretère, hydronéphrose, urétérohydrose. Une place particulière est le développement de l'incontinence urinaire avec tension. Plus susceptibles de développer, pour la deuxième fois, pyélonéphrite, cystite, urolithiase et autres. Complications urologiques se produisent presque chaque seconde patient.

Très souvent, la maladie se manifeste des complications proctologie qui se produisent dans tous les trois patients. Le plus commun d'entre eux - la constipation et dans certains cas, ils sont la cause de la maladie, dans d'autres - une conséquence et la manifestation de la maladie. Les symptômes caractéristiques comprennent des troubles de la fonction du côlon, principalement du type de colite.manifestation douloureuse de la maladie est l'incontinence des matières fécales et des gaz qui proviennent de périnée dommages traumatiques ou tissus, paroi du rectum et de son sphincter ou en raison de troubles fonctionnels profonds du plancher pelvien.

Dans ce groupe de patients est veines communes de varices, en particulier des membres inférieurs, ce qui peut expliquer, d'une part, la violation de l'écoulement veineux des changements dans les architectoniques d'un petit bassin, sur les autres - formations du tissu conjonctif nestatochnostyu, qui se manifeste comme un échec « systémique ».

plus fréquemment que dans d'autres maladies gynécologiques observé pathologie de troubles respiratoires, endocriniens qui peuvent être traités comme un arrière-plan prédisposant.

descente Diagnostic et prolapsus des organes génitaux internes

est l'étude colposcopie obligatoire.

cysto- déterminée par la présence ou rectocèle. Une évaluation préliminaire de l'état de fonctionnement du sphincter de la vessie et le rectum( à savoir, qu'il y ait l'incontinence urinaire, avec une tension de gaz, tels que la toux).

La recherche devrait inclure: l'analyse d'urine de

• ;
• examen bactériologique de l'urine;
• urographie excrétoire;
• étude urodynamique.patients

avec prolapsus des organes génitaux internes doivent être effectuées à un examen rectal, dans lequel l'attention est attirée sur la présence ou la gravité de rectocèle, l'état du sphincter du rectum.

Dans ces cas, quand il est destiné à réaliser une intervention chirurgicale organe plastique, ainsi que la présence de maladies concomitantes de l'utérus dans la recherche complexe doit comprendre des méthodes spéciales:

• hystéroscopie pour effectuer curetage de diagnostic, l'échographie
• ,
• études hormonales, frottis
• pour déterminer la flore et la puretéet les cellules atypiques, analyse
• de décharge des cultures du vagin, etc.prévention

de

prolapsus génital

1. mode rationnel du travail et de l'éducation, de l'enfance, en particulier la puberté.tactiques
2. rationnelles de grossesse et l'accouchement. On sait que non seulement le nombre de genres, mais aussi leur nature a une influence déterminante sur l'apparition des omissions et des suppressions organes génitaux internes et incontinence urinaire d'effort.À la naissance, il y a différents plexus lombo dommages intrapelvien, provoquant une paralysie de l'obturateur, du fémur et les nerfs sciatiques et, par conséquent, l'incontinence. Il doit chercher à appliquer cette livraison technique, au cours de laquelle la musculature du plancher pelvien et son innervation seraient protégés contre les dommages pendant la livraison. Nous ne pouvons pas permettre à un travail prolongé, en particulier la période II.épisiotomie anatomique et physiologique justifiée médio-latérale production en temps utile, de préférence de face, qui conserve l'intégrité du nerf honteux et par conséquent, dans une moindre mesure innervation cassé des muscles du plancher pelvien. Le deuxième point important est de restaurer l'intégrité du périnée avec la juxtaposition correcte des tissus.la prévention
3. des complications inflammatoires et des mesures de réadaptation visant à une récupération plus complète de l'état de fonctionnement du plancher pelvien et des organes pelviens dans la période post-partum - thérapie d'exercice spécial, la thérapie au laser, la stimulation électrique des muscles du plancher pelvien avec l'utilisation de l'électrode anale.

descente traitement et prolapsus des organes génitaux internes

difficulté particulière est le choix de la stratégie de traitement, la définition d'une manière rationnelle des avantages opérationnels. Il est déterminé par plusieurs facteurs: le degré de

1. des organes génitaux internes ptose;
2. changements anatomiques et fonctionnelles dans les organes du système reproducteur( la présence et la nature de la pathologie gynécologique concomitant);occasion
3. et la nécessité de préserver ou de restaurer la fertilité, la fonction menstruelle;
4. caractéristiques d'un dysfonctionnement du sphincter du côlon et du rectum;âge
5. des patients;pathologie extragénitale concomitante
6. et le risque de la chirurgie et de l'anesthésie.

descente de traitement conservateur et prolapsus des organes

génitaux internes avec les organes génitaux internes baissés, lorsque celui-ci ne parviennent pas à le vestibule et en l'absence d'anomalies dans les organes adjacents peuvent la gestion prudente des patients, y compris: exercices

• Kegel,
• thérapie d'exercice sur Yunusov( contraction volontaire des muscles pelviensbas pendant la miction avant la fin de l'écoulement de l'urine),
• maculage pommade muqueuse vaginale contenant des œstrogènes, des métabolites,
• ispol'uetMations pessaires, bandage médical.perte et ptosis

  traitement chirurgical

organes génitaux internes de la perte et de ptosis organes génitaux internes méthode de traitement plus sévère est chirurgical. Il convient de noter que dans toute autre maladie n'est pas offert autant de méthodes d'aides chirurgicales telles qu'une donnée. Ils sont calculés plusieurs centaines, chacun ayant, en plus de certains avantages, des inconvénients qui sont exprimées principalement dans la récurrence de la maladie. Récente se produisent habituellement dans les 3 premières années après l'intervention, pour atteindre 30-35%.

Tous les traitements peuvent être combinés en groupes d'une caractéristique principale - la formation d'un anatomique utilisé et renforcé pour améliorer la situation des organes génitaux internes.

Les options les plus courantes pour la chirurgie.

Je

• gruppa. Operatsii pour renforcer tazogo DNA- kolpoperineolevatoroplastika.Étant donné que les muscles du plancher pelvien pathogénique toujours impliqués dans le processus, alors kolpoperineolevatoroplastiku doit être effectuée dans tous les cas, une intervention chirurgicale, ou comme avantages principaux supplémentaires. Ceci peut également inclure la chirurgie plastique sur la paroi antérieure du vagin pour renforcer le fascia vésico.groupe
• II.Fonctionnement avec diverses modifications de raccourcir et de renforcer les ligaments ronds utérus et de l'utérus de fixation en utilisant lesdites formations. Le plus typique et souvent utilisé est les ligaments utérins rondes avec raccourcissement de leur fixation à la surface avant de l'utérus. Raccourcissement ligaments ronds avec leur fixation à la surface arrière de l'utérus sur Webster - Bundy - Dartigu raccourcissement rond ligaments de l'utérus à travers les canaux inguinaux Aleksenderu -. Adams, ventrosuspenziya utérin par Dolérite -Dzhilyamsu, utérus ventrofixation Kocher et al

Cependant, ce groupe est considéré opérations inefficacesparce qu'il était après avoir observé le pourcentage le plus élevé de rechutes. Cela est dû au fait que le matériau de fixation utilisé est certainement tissu intenable - ligament rond de l'utérus.

• groupe III.Les opérations visant à renforcer l'utérus de l'appareil de fixation( radicaux, les ligaments sacro-utérins) en raison de la réticulation entre eux, transpositions, etc. Cependant, ces opérations, en dépit du fait qu'ils impliquent le renforcement de l'utérus au détriment des ligaments les plus puissants, le problème est pas complètement résolu, car ils éliminent un lien dans la pathogenèse de la maladie. Ce groupe comprend « l'opération de Manchester », qui est considéré comme l'une des méthodes les plus efficaces de traitement chirurgical.traumatique opération, car elle prive les patients de la fonction de reproduction.groupe
• IV.Les opérations avec ce qu'on appelle la fixation rigide des organes séparés de la paroi pelvienne( à l'os pubien jusqu'à l'os du sacrum, les ligaments sacro-épineux, etc.).groupe
• V.Les opérations utilisant des matériaux alloplastique pour renforcer le ligament de l'utérus et son dispositif de fixation. Ils ne sont pas remboursés, car elle ne réduit pas le nombre de rechutes de la maladie en raison du rejet souvent alloplastes et a conduit au développement de fistules.
• groupe VI.Opérations visant à l'effacement partiel du vagin( médiane colporraphie -Neygebauera Lefort, kleyzis entrejambe par voie vaginale - opération Labgardta).groupe
• VII.Par les procédés radicaux du traitement chirurgical des prolapsus des organes génitaux internes désigne l'hystérectomie vaginale.

Toutes ces opérations sont effectuées à travers le vagin ou à travers la paroi abdominale antérieure.

de plus en plus en utilisant un traitement chirurgical combiné préféré par la plupart des gynécologues au cours des dernières années. Ces interventions comprennent le renforcement du plancher pelvien, les parois du vagin et de l'utérus plastique portant fixation, col de l'utérus ou d'un dôme de souche vagin principalement l'une des méthodes ci-dessus. Mais, malheureusement, ce n'est pas toujours favorable à un rétablissement complet des patients, parfois conservé des troubles fonctionnels des organes adjacents, en particulier du système urinaire.

colporraphie frontale avant colporraphie

- opération menée à l'prolapsus de la paroi vaginale antérieure.

colporraphie avant de repositionner la

de la vessie à paroi vaginale antérieure de suppression considérable est réduit avec le temps, et de la vessie, la formation d'un cystocèle, en utilisant donc que devant colporraphie impossible d'obtenir un bon résultat.

vaginoperineorrhaphia

avec abaissé le mur arrière du vagin et du rectum, avec de longs périnée perturbé l'intégrité du plancher pelvien, et parfois le sphincter externe de l'anus et du rectum. Chez ces patients, de Gaping fente vulvaire, la paroi arrière du vagin, et finalement le rectum vers le bas. Dans les cas avancés, le vagin et l'utérus est inversé en dehors de la fente tombe génitale, tombe. Prolapsus des organes génitaux contribuent à un travail physique lourd( poids de levage), une perte de poids rapide et dramatique, l'épuisement et le vieillissement. Comme l'omission des organes sexuels, ainsi que la vessie et du rectum, certains patients développent une incontinence urinaire, surtout en cas de toux, les éternuements, rire, l'effort, et il y a des pertes vaginales abondantes. Décharge( leucorrhée), débouchant sur les organes génitaux externes, peut provoquer une irritation de la peau environnante. Quand il ne respecte pas l'intégrité du sphincter externe des patients de l'anus souffrent gaz et les matières fécales urinaires partielles ou complètes. Ces souffrances sont encore améliorées si elles sont cassées et du rectum.

Par conséquent, la restauration rapide du intact conseillé chez certains patients périnée pour la prévention de la descente douloureuse des symptômes et prolapsus des organes génitaux, tandis que d'autres - pour l'élimination de cette souffrance. Typiquement

tombantes parois avant et arrière du vagin se produit simultanément avec l'omission de la vessie et le rectum;dans lequel l'utérus diminue. Le traitement chirurgical des prolapsus génitaux doit être composé, en général, de trois étapes: colporraphie avant, vaginoperineorrhaphia et l'une des opérations de correction de la position de l'utérus: ventrosuspenzii, ventrofixation ou le raccourcissement des ligaments de l'utérus. Fixation utérus

via ligaments recto-utérins fixation opération de

de l'utérus par l'intermédiaire d'enchevêtrements recto-utérins sont produits en plus du vaginoperineorrhaphia de colporraphie avant.médiane colporraphie-Lefort Neugebauer

La réalisation de cette opération efficacement, avec rouleau plein de l'utérus chez les femmes d'âge, pas sexuellement actifs, ce qui est plus compliqué est l'opération ne figure pas pour des raisons de santé.RÉSUMÉ

colporraphie opération médiane, comme son nom l'indique, est réduit à la surface de la plaie de réticulation avant et arrière symétriques parois du vagin après l'excision de ces greffes de la même taille et la forme.opération

est techniquement difficile, il facilite grandement l'anesthésie d'infiltration correctement menée.

Opération Labgardta( incomplète de kleyzis vaginal-périnéale)

Cette opération est réalisée les femmes âgées, ne sont pas sexuellement actives, comme dans son intégralité, et prolapsus utérin incomplète;il donne des résultats plus cohérents et une plus physiologique que la colporraphie médiane.opération

Highlights Labgardta après la préparation du champ opératoire et anesthésie soigneux sont les suivantes:

1. cisailler le rabat des parois vaginales;
2. LayerWise étendue couture de la plaie( agrafage et paraproctium quasi-vaginal) et le muscle composé augmentant l'anus;incision périnéale connexion

3. des bords de la peau.

hystérectomie vaginale avec colporraphie et vaginoperineorrhaphia

avant simultanée Cette opération rend les femmes plus âgées avec un prolapsus utérin, le cou allongé hypertrophié et enlever le vagin, ainsi que le prolapsus utérin incomplet, si pour une raison quelconque d'autres méthodes de traitement chirurgical de( obésité indésirable ou peu fiables, hyperplasie glandulaire-musculaire, l'érosion et d'autres conditions précancéreuses du col de l'utérus).Au rouleau plein de extirpation du corps de l'utérus est démontré que les femmes âgées de 45-50 ans, si la préservation de l'utérus irrationnel( érosion, hyperplasie musculaire cervicale glandulaire, ectropion, polypes de l'endomètre et d'autres maladies précancéreuses du corps et col de l'utérus).

Faits saillants opération hystérectomie par voie vaginale à sa perte après la préparation du champ opératoire sont les suivantes:

1. relégation maximale de pince cervicale et infiltration okolovlagalischnoy fibre paravésicale et 0,25% de solution de novocaïne dans le but gidropreparovki;
2. sections de maintien et délimitant otseparovka rabat triangulaire de la paroi vaginale avant;
3. otseparovka bords vaginales sur les côtés et la vessie à partir du col de l'utérus;autopsie
4. péritoine vésico-utérin approfondissement;enlèvement
5. de l'utérus de la cavité abdominale;de serrage et de coupe
6. en coupe transversale des trompes de Fallope, propre ligaments ronds ovaire et les ligaments de l'utérus d'abord avec l'un et l'autre;
7. serrage et en coupant les vaisseaux utérins des deux côtés;
8. de serrage et de coupe ligaments recto-utérins et les plis de la recto-utérins du péritoine;arrière parois de voûte vaginale de dissection
9. ;remplacement
10. des clips ligatures;fermeture
11. de la cavité abdominale avec la souche de localisation extrapéritonéale;
12. suturer la paroi postérieure de la vessie;bords de connexion
13. de la paroi avant du vagin les plaies;cisaillement
14. et otseparovka rabat triangulaire de la paroi vaginale postérieure;
15. suture de la paroi antérieure du rectum et l'application de sutures sur le submersible et okolovlagalischnuyu paraproctium;
16. muscles composés, soulevant l'anus, deux ligatures;bords de connexion
17. des blessures du vagin et du périnée nouées catgut.

L'hystérectomie vaginale avec extirpation simultanée du vagin par Feit-Okinchitsu

Pangisterektomiyu avant complète extirpation du vagin produire le prolapsus utérin complète chez les femmes âgées qui ne sont pas actifs sexuellement. Il est indiqué pour rechuté après la chirurgie plastique.

opération techniquement simple.

Highlights pangisterektomii avec extirpation totale simultanée du vagin après la préparation du champ opératoire sont les suivantes: une pince de fixation du col

1. , et sa position abaissée;
2. solution de novocaïne d'anesthésie par infiltration complète en plus de la méthode de base de l'anesthésie;
3. délimitant l'incision circulaire de la paroi vaginale sur la limite de son ouverture et otseparovka vers le haut sur le col;
4. otseparovka vessie et l'ouverture du péritoine approfondissement vésico-utérin;enlèvement
5. de l'utérus de la cavité abdominale;dissection
6. aux bornes des ligaments utérins, et les vaisseaux sanguins;dissection
7. plis du recto-utérin péritoine, et l'ablation de l'utérus;remplacement
8. des clips ligatures;fermeture
9. de la cavité abdominale avec la souche de localisation extrapéritonéale;fibres discontinues
10. okolovlagalischnoy imposée sutures de catgut circulaires en pointillés nouées à 4-5 étages;bords de connexion
11. de la plaie.