Examen d'un patient par une infirmière

Un examen patient est la collecte d'informations sur un patient, qui comprend les plaintes des patients, un historique de la maladie, une histoire de la vie, un examen objectif. Un élément important dans l'examen de tout patient est la possibilité de l'interroger, de recueillir des informations par le biais d'un dialogue oral.

L'interrogation du patient comprend trois points principaux.

1. Les plaintes du patient au sujet de la maladie avec laquelle il est venu pour l'aide médicale.

2. Histoire de la maladie avec laquelle le patient est entré dans le traitement.

3. Histoire de la vie.

Plaintes du patient. L'infirmière devrait recueillir exactement les plaintes qui dérangent le patient lors de l'admission. Cela permettra de déterminer l'exactitude du diagnostic, et donc, le traitement direct du patient. Le plus souvent, le patient demande au médecin, mais de nombreuses cliniques sont en mouvement ces dernières années sur le modèle européen, où il est engagé dans une infirmière, qui transmet le médecin toutes les données. L'interrogation est menée dans le service ou au bureau, séparément des autres patients. La voix de l'infirmière devrait être calme, douce, mi-forte. Attitude sensible et patiente importante envers le patient. S'il est impossible d'interroger personnellement le patient( le patient est inconscient, inadéquat, a une maladie mentale), alors l'information est obtenue auprès de parents ou de proches. Il est nécessaire de caractériser correctement chaque plainte.

La plainte la plus commune pour de nombreuses maladies chirurgicales est la douleur. La douleur est caractérisée par les caractéristiques suivantes: localisation( localisation) et irradiation( où elle abandonne), temps d'apparition, durée et intensité.Il est important de clarifier la relation entre la douleur et certains facteurs( par exemple, travail physique, traumatisme, alimentation, stress mental).La douleur peut être associée à un certain nombre de symptômes, tels que des étourdissements, perte de conscience, des vomissements, et d'autres. Il faut déterminer si la douleur est réduite si le patient a pris une position forcée( couché, à demi assis, debout).S'il y a des vomissements, vous devriez savoir combien de fois il est apparu, la nature du vomi, si elle a apporté un soulagement, quelles plaintes accompagnaient.

Histoire de la maladie( aNamis esis morbi).Le but de l'anamnèse de la maladie est d'obtenir des informations sur l'apparition et le développement ultérieur de la maladie dans l'ordre chronologique. L'histoire de la maladie devrait détailler le développement de la maladie depuis les manifestations initiales jusqu'à nos jours. Il est important d'établir combien de temps s'est écoulé entre le début de la maladie et cette demande de soins médicaux. Il est nécessaire de trouver la cause de la maladie( traumatisme, l'activité physique, l'exposition à des facteurs chimiques, l'hérédité, etc.. .), Les symptômes sont des manifestations de la maladie pendant la période de développement de la maladie, les changements, traités si le patient au sujet de leur maladie pour une aide médicale, si oui, quandla première fois. Il est nécessaire de savoir quel examen diagnostique il a passé( laboratoire, instrumental), les résultats de ces enquêtes, quel traitement a été utilisé avant d'entrer dans son efficacité( pour le meilleur ou pire que le patient ressent après le traitement prescrit ou son statut n'a pas changé).Si le patient ne peut pas se souvenir du nom des médicaments qu'il a pris, il prendra alors les médicaments avec lui ou ils seront amenés par ses proches. Il est nécessaire d'étudier les dossiers médicaux du patient: extraits d'antécédents médicaux, certificats d'analyse médicale( tests de laboratoire, images radiographiques).

Histoire de la vie( aNam esis vitae).L'histoire de la vie est une brève biographie médicale du patient. Son but est de clarifier la relation entre les conditions de vie du patient et l'apparition et le développement de la maladie.

L'anamnèse de la vie se déroule selon un certain plan.

1. Naissance et développement dans l'enfance. Si possible, découvrez l'anamnèse gynécologique de la mère: comment elle a subi une grossesse, en quels termes elle a donné naissance. Il est nécessaire de savoir quelles sont les maladies que l'enfant a subies en tant qu'enfant, développement physique-moteur et mental dans l'enfance.2.

vie médicale passée( maladies infectieuses, vénériennes, tuberculose, chronique), les maladies chroniques, la durée de l'écoulement et des périodes d'exacerbation. Un point important dans l'histoire de la vie est la question des opérations et des blessures antérieures.

3. Anamnèse gynécologique chez les femmes: la physiologie et la pathologie de la région génitale féminine, l'anamnèse de la grossesse et le cours de l'accouchement.

4. Antécédents de travail. L'essentiel est de trouver des facteurs professionnels nuisibles au travail. Les facteurs nuisibles au travail comprennent les facteurs physiques et mécaniques( vibrations, bruit, longue durée ou assis), chimiques( travail avec des produits chimiques, substances), biologiques( lumière, poils d'animaux).

5. Antécédents familiaux. La tâche principale dans la collecte d'une histoire familiale est l'information sur les maladies des plus proches parents du patient( parents).Si les parents sont morts, alors vous devez trouver la cause du décès. Il est nécessaire de déterminer la présence de maladies génétiques connues( telles que le syndrome de Down, l'hémophilie).

6. Antécédents du ménage. Pour savoir dans quelles conditions vit le patient: la présence d'eau, de chaleur, d'égouts, la quantité d'espace libre par personne, comment l'hygiène personnelle et domestique est observée.

7. La présence de mauvaises habitudes chez le patient: fumer, boire de l'alcool, de la drogue. Il est important de clarifier combien de cigarettes le patient fume par jour, quelles sont les cigarettes dans la forteresse, quelles boissons alcoolisées le patient utilise, combien de fois par semaine, jour et en quelle quantité.Si le patient utilise des médicaments, il est important de connaître le type de médicament, la durée d'utilisation de ces médicaments.

8. Anamnèse allergique. L'infirmière doit savoir si le patient a une allergie. Si le patient a eu des réactions allergiques, alors il est nécessaire de savoir exactement quoi. Un point important est l'allergie aux médicaments. Le patient doit énumérer tous les noms des médicaments ou un groupe de médicaments qui ont provoqué une réaction allergique. Cela aidera à éviter les complications pendant le traitement et au moment de l'anesthésie.

9. Analyse de l'infection: quelles maladies infectieuses une personne a souffert tout au long de sa vie, si le patient a déjà reçu une transfusion sanguine.

Examen objectif du patient .Une méthode objective d'examen est basée sur l'étude des données physiques du patient et comprend l'évaluation et la description de divers paramètres physiques. Pour chaque patient, un examen objectif est une étape importante dans le schéma général et sert à établir le bon diagnostic et le choix de la méthode, du type de traitement. Avec un examen objectif, un examen général du patient et de l'organe ou du système d'organe lui-même est effectué, avec des plaintes au sujet du travail pour lequel le patient a demandé une aide médicale. Il est préférable de procéder à l'inspection en présence de lumière naturelle, dans une pièce chaude et ventilée. Les mains de l'infirmière doivent être chaudes, avec des ongles raccourcis.

Examen général du patient. Au cours de l'examen général, la conscience de la personne, l'état du patient, son apparence générale, l'état de la peau externe et des muqueuses sont déterminés.

Conscience du patient .La conscience chez le patient est claire, confuse, peut être absente. La violation de la conscience se produit graduellement, en plusieurs étapes: stupeur, sopor, coma. Lorsque la stupeur se développe, le patient est perturbé par l'orientation dans l'espace. La personne devient léthargique, lente et ne répond pas immédiatement aux questions, réduit la réaction globale et les réflexes locaux. Lorsque vous demandez à un patient dans une stupeur, vous devez demander plusieurs fois, élever la voix lorsque vous parlez. Sopor est un état pathologique lorsque le patient est fortement inhibé, ne répond aux questions qu'en pleurant ou lorsque le médecin le freine physiquement, il est en hibernation. Les réflexes sont déprimés. Le coma est une perte complète de conscience pour les malades. La personne ne réagit pas aux forts stimuli externes. Les réflexes sont déprimés ou absents.

Situation du patient. Détermination de la position du patient est important dans de nombreuses maladies thérapeutiques, chirurgicales( par exemple, les maladies de la colonne vertébrale, les pathologies des organes internes).La position du patient est active, passive, forcée. Actif - quand une personne peut facilement et facilement changer sa position physique( se lever, s'asseoir, se pencher, lever le bras ou la jambe, etc.).La position active s'observe normalement chez les personnes en bonne santé ou en présence d'un patient atteint d'une maladie bénigne, au début de son développement. Passif - lorsqu'un patient est capable d'effectuer certaines actions physiques par la force ou qu'il ne peut pas changer de position par lui-même. Cela se produit dans les maladies de la colonne vertébrale, en présence de contractures, de la paralysie ou la parésie, des fractures ou des dislocations, les maladies internes. Forcé - le patient occupe cette position pour soulager la douleur ou d'autres malaises pathologiques. Par exemple, le patient prend une situation forcée avec l'asthme - position orthopnea: le patient pour faciliter l'état se trouve, se penche en avant avec un accent sur la main. Souvent, le patient prend une situation forcée avec insuffisance cardiaque, pleurésie, asthme bronchique. Avec une fracture du membre, le patient prend également une position forcée, ce qui réduit la douleur.

Définition de la constitution du patient. La constitution d'une personne est un type de construction. La constitution du patient, selon le type de constitution, est asthénique, normostenique, hypersthénique.le type de carrosserie asthéniques se caractérise par des dimensions longitudinales de la domination CD: thorax étroit, les nervures sont disposées obliquement vers le bas, sous-clavière et d'espaces supraclaviculaires fosse et intercostaux sont bien définis, les lames étant espacées de la poitrine, angle aigu épigastrique. Le corps hypersthénique est caractérisé par une large poitrine avec des paramètres transversaux prononcés, l'angle épigastrique est émoussé.Une personne avec un physique hypersthénique est une masse musculaire bien développée, il est petit, avec un cou court et des membres. Chez une personne au physique normosthénique, tous les paramètres du corps sont proportionnels. Le thorax a la forme d'un cône, l'omoplate est étroitement adjacente au thorax, l'angle épigastrique de la ligne droite.

État de la peau et des muqueuses. Des informations importantes sur l'état du patient peuvent permettre à l'infirmière et au médecin d'examiner la peau et les muqueuses. Lors de l'examen de la peau, l'infirmière doit prêter attention à la couleur, la pureté, la température, la turgescence( élasticité), la sécheresse ou l'humidité de la peau.

La peau, selon la couleur, est pâle, hyperémique, cyanotique, ictérique. La peau pâle se produit avec l'anémie( par exemple, quand une personne a des saignements internes ou externes).Une peau avec une nuance cyanotique est observée chez les patients présentant une insuffisance cardiaque ou respiratoire. Avec ictère - avec des maladies du foie. Parfois, la peau des patients a une teinte de bronze, ceci est noté dans les maladies des glandes surrénales. Avec le cancer ou la septicémie( infection du sang), la peau devient grise, avec une teinte terreuse.

Netteté de la peau. sur la peau humaine peut rencontrer diverses éruptions cutanées, telles que les varicosités, pétéchies, les symptômes allergiques comme l'urticaire, des hématomes ou des ecchymoses. Aussi important est la présence de changements après des blessures, des brûlures, des engelures. L'infirmière doit examiner la peau du corps entier du patient, et non ses parties individuelles. La turgescence de la peau fournit des informations sur leur élasticité.Avec la déshydratation, la turgescence de la peau diminue, l'élasticité diminue. La peau humide peut se manifester par de la fièvre, une insuffisance cardio-vasculaire et une sécheresse - accompagnée de déshydratation( accompagnée de vomissements sévères, de diarrhée).L'examen du patient est complété par la détermination de l'œdème. L'œdème peut être externe et interne, local ou peut se propager à tout le corps( anasarque).L'enflure est plus fréquente dans les maladies du système cardiovasculaire ou du système rénal. Les oedèmes internes sont dangereux, ils sont plus difficiles à déterminer. Pour déterminer le gonflement interne, le test intradermique est utilisé.organes d'inspection

et systèmes d'organes chez les patients

organes d'inspection et de systèmes d'organes chez les patients infirmière tient une des techniques spéciales d'examen. A ces méthodes comprennent la palpation, la percussion, l'auscultation.

Palpation( palpation). La palpation est réalisée avec les doigts des mains droite et gauche. Les mains de l'infirmière doivent être chaudes et sèches, la peau lisse, les ongles raccourcis. La palpation commence loin du lieu de la blessure ou du lieu de la douleur, en s'approchant graduellement. La palpation est superficielle( palpation de la peau et tégument sous-cutané) et profonde( sensation de formations sous-cutanées sous-jacentes plus profondes: organes internes, ganglions lymphatiques).Avec l'aide de la palpation, une infirmière peut détecter l'emplacement, la forme, la taille, le gonflement ou le gonflement dû à l'inflammation. Un élément important de la palpation est l'examen des ganglions lymphatiques périphériques. La palpation des ganglions lymphatiques est effectuée dans un certain ordre: d'abord examiner l'occipital et la parotide, puis le cervical, submandibulaire et supraclaviculaire, axillaire, ulnaire, inguinale et poplitée. Normalement, chez une personne en bonne santé, les ganglions lymphatiques indolores, d'une taille pouvant atteindre 1 cm, ne sont pas reliés les uns aux autres et, avec les couvercles adjacents, sont mobiles.

Avec l'aide de la palpation, l'infirmière peut déterminer le pouls du patient. L'impulsion est déterminée sur l'artère radiale, l'artère brachiale, l'artère fémorale, l'artère poplitée, l'artère carotide. Le pouls est caractérisé par le remplissage, la tension, la fréquence, la durée. La palpation de l'abdomen est importante dans le diagnostic de maladies aiguës( appendicite, entérite, obstruction intestinale, péritonite aiguë).Pour la palpation de l'abdomen, la méthode Obraztsov-Strazhesko est utilisée. Avec l'aide de la palpation, une infirmière peut déterminer la présence ou l'absence d'œdème externe. Lorsque vous appuyez sur la peau avec un doigt en présence de gonflement externe, une dépression est formée.

Percussion est une méthode objective de recherche d'un patient chirurgical. La percussion est basée sur le tapotement de certaines zones du corps et la détermination du son résultant de l'absence ou de la présence de changements pathologiques dans cet organe. La percussion est utilisée pour déterminer les paramètres exacts des organes internes et / ou l'accent pathologique( dans le cœur, les poumons, le foie).Percussion de l'abdomen est utilisé pour détecter le liquide dans la cavité abdominale avec ascite.

Auscultation est une méthode objective d'examiner un patient, en écoutant les sons d'un organe de travail. L'auscultation est de deux sortes: directe et indirecte. L'auscultation indirecte est effectuée à l'aide d'un dispositif spécial - un stéthoscope, et la ligne droite est directement transportée à travers l'oreille du travailleur médical, qu'il applique sur le corps du patient. L'auscultation est utilisée pour écouter le cœur, les poumons, les organes creux de la cavité abdominale. Avec l'auscultation du coeur déterminer la fréquence, les rythmes cardiaques, le bruit. Avec l'auscultation des poumons, les râles pathologiques, les bruits sont révélés. Avec l'auscultation de l'intestin, les bruits péristaltiques, leur présence ou leur absence sont déterminés.