Réhabilitation des patients neurologiques - Causes, symptômes et traitement. MF.

Dans la réadaptation médicale, un système de mesures publiques, sociales, économiques, professionnelles, éducatives, psychologiques et autres visant à empêcher le développement des processus pathologiques qui conduisent à une incapacité temporaire ou permanente, et un rendement efficace et précoce des personnes malades et handicapées dans la société et au publicun travail utile. Par la définition du Comité d'experts de l'OMS( 1980) la réadaptation médicale est un processus actif, dont le but est de parvenir à une restauration complète des dommages en raison de fonctions de la maladie ou d'un traumatisme, ou s'il est irréaliste - réalisation optimale du malade potentiel physique, mental et social, son intégration la plus adéquate dans la société( McLellan DL 1997; . Wade D.B 1992).Réhabilitation comme une branche séparée de la médecine a commencé à se développer rapidement après la Seconde Guerre mondiale, où la population des personnes handicapées a atteint des proportions sans précédent.

Neurorehabilitation ou la réadaptation des patients souffrant de troubles neurologiques, est la partie réelle de la réadaptation médicale, qui a été formé comme une branche de la science est relativement récente. La première dans notre pays neyroreabilitatsionnoe département( restauration) a été créé en 1964. L'Institut de neurologie des sciences médicales de l'URSS( aujourd'hui l'Institut de neurologie) à l'initiative des universitaires et des dirigeants de l'institut N.V.Konovalova E.V.Shmitda. A la tête de l'Institut des services de réadaptation a augmenté d'éminents experts: prof. L.G.Stolyarova, E.S.Beyn, G.R.Tkacheva.

Seulement en 1996, le premier Congrès mondial de Rehabilitation neurologique à Newcastle( Angleterre).À l'heure actuelle, ces congrès se tiennent régulièrement tous les trois ans. En Avril 1999 à Toronto( Canada) a pris la deuxième et la troisième en Avril 2002 à Venise, le quatrième en Février 2006 à Hong Kong. Ces congrès ont lieu sous les auspices de l'American Society of Neurorehabilitation, un forum mondial de réadaptation neurologique et la Société allemande de réadaptation neurologique.

réponse unique, qui contingents des patients et des personnes handicapées ont besoin neuroréadaptation physique dans la littérature n'existent pas( Chernikova LA, 2003).Certains auteurs pensent que la réadaptation médicale devrait faire partie du processus de guérison pour tous les patients à risque d'invalidité à long terme, tandis que d'autres - croient que la réadaptation doit être utilisé que pour les personnes handicapées.

Dans notre pays, traditionnellement les principales maladies du système nerveux dans le besoin de réadaptation, attribuée:

· accident vasculaire cérébral,

· lésions traumatiques du cerveau et la moelle épinière,

· neuropathie périphérique,

· syndromes neurologiques vertébrales,

· infirmité motrice cérébrale. Indications

pour la réhabilitation et la maladie dégénérative de démyélinisation est controversée.À ce jour déterminé liste maîtresse des entités cliniques où la réadaptation physique doit être utilisé.Ceux-ci comprennent:

· accident vasculaire cérébral,

· lésion du cerveau et de la moelle épinière,

· lésions des nerfs périphériques,

· infirmité motrice cérébrale,

· la sclérose en plaques,

· la maladie de Parkinson,

· la maladie de Huntington,

· maladies du neurone moteur( côtéla sclérose latérale amyotrophique, la paralysie bulbaire progressive de l'atrophie musculaire progressive),

· maladies héréditaires du système nerveux( torsion dystonia, de l'ataxie cérébelleuse),

· polyneuropathie,

· maladies musculaires,

· Vertebasyndromes neurologiques Rogen.cours

, les buts et objectifs neuroréadaptation physique pour les maladies dans lesquelles il se forme un déficit neurologique( accident vasculaire cérébral, le cerveau et lésions de la moelle épinière) et pour le progrès des maladies dégénératives et héréditaires( maladie de Parkinson, la maladie des neurones moteurs, etc.)différent.

Ainsi, pour le premier groupe de maladies, qui comprennent les accidents vasculaires cérébraux, des traumatismes cérébraux et de la moelle épinière, la neuropathie périphérique et plexopathies, radiculaire vertébrale et le syndrome épinière, la paralysie cérébrale, le but principal de la réadaptation est de parvenir à une pleine restauration de la perturbation due à une maladie ou une blessure, des fonctions, ousi cela est impossible, la réalisation optimale du potentiel physique, mental et social des personnes handicapées, le plus adéquat à son intégration dans la société, la prévention des complications oste et la réduction des périodes, la prévention des rechutes( concerne principalement la prévention des AVC récurrents).

Pour les patients du deuxième groupe de maladies, qui comprennent les maladies progressives et dégénératives héréditaires du système nerveux, le but de la réadaptation est de réduire les principaux symptômes de la maladie, la prévention et le traitement des complications associées à la diminution de l'activité locomotrice, la correction des troubles fonctionnels, l'adaptation au déficit neurologique existant, l'amélioration de la toléranceaux charges physiques, l'amélioration de la qualité de vie, l'augmentation de l'activité sociale, le ralentissement( moins souvent, la suspension) à propos dela progression du processus pathologique.

Une question importante qui est largement discuté dans la littérature récente, est la question de l'évaluation de l'efficacité de la réadaptation neurologique.

Pour répondre à cette question, il faut d'abord d'évaluer correctement le niveau des effets de la maladie ou d'une blessure, afin de développer un programme de réadaptation adéquat.

Selon les recommandations de l'OMS de 1980( Organisation mondiale de la santé, 1980, McLellan DL, 1997, Wade D.B 1992.) Chez tous les patients, y compris neurologique, il existe trois niveaux de conséquences de la maladie ou de blessure:

première - est le niveau de neurologiquedommage( défaut), tels que le moteur, les troubles sensoriels, toniques, psychologiques, qui sont identifiés dans le tableau clinique de la maladie du patient.

Le deuxième niveau est le handicap, à qui les dommages neurologiques peuvent entraîner, par exemple, des troubles de la marche, l'auto-soin.conséquences de troisième niveau

( handicap), y compris les violations de l'activité civile et sociale qui se produisent à la suite de lésions neurologiques et des troubles fonctionnels.

Ces dernières années, le concept de «qualité de vie liée à la santé» a été introduit dans la réhabilitation. Certains auteurs estiment que cet indicateur devrait être guidé par l'évaluation de l'efficacité de la réadaptation des patients. Bien sûr, le plus optimal est la restauration des dommages neurologiques, mais malheureusement, dans la clinique des maladies nerveuses, ce n'est pas très commun. Si la remise en état des patients ont déjà terminé un processus pathologique( accident vasculaire cérébral, traumatisme, infection) dans la majorité des cas, il est tout à fait efficace, lorsqu'une maladie progressive du système nerveux central son efficacité dépend non seulement de la nature et de l'intensité de la réadaptation, mais dans une large mesure le degré et le taux de progression de la maladie etdes possibilités de la thérapie médicamenteuse pathogénétique. Par conséquent, les mesures de réadaptation de base devraient viser à restaurer les fonctions altérées et à adapter le patient à la vie dans les nouvelles conditions. Pour les patients neurologiques, la formation à la marche et aux compétences en libre-service est particulièrement pertinente.

Cependant, quelle que soit la maladie nosologique neuroréadaptation construite sur la base des principes communs à tous les patients qui ont besoin de réadaptation.

Ces principes sont les suivants( charpentier LG, Tkachev GR, 1978, Kadykov AS 2003): ·

début précoce de la réadaptation, ce qui permet de réduire ou de prévenir un certain nombre de complications et de la première période de contribuer à une plus complète et rapiderestauration des fonctions perturbées;

· la régularité et la durée, ce qui est seulement possible avec une construction par étapes bien organisé de remise en état;

· Complexité( application de toutes les mesures de réadaptation disponibles et nécessaires);

· multidisciplinarité( inclusion de différents spécialistes dans le processus de réadaptation);

· adéquation( individualisation du programme de réadaptation);

· orientation sociale;

· participation active au processus de réadaptation du patient lui-même, de sa famille et de ses amis.

· l'utilisation des méthodes de contrôle de l'adéquation des charges et l'efficacité de la réhabilitation.

1. Nécessité précoce commencer la réadaptation des patients du premier groupe est déterminé par le fait que, dans la phase aiguë, un certain nombre de complications, en grande partie en raison de hypokinésie( thrombophlébite des membres inférieurs d'une embolie pulmonaire subséquente, la congestion dans les poumons, et escarre al.), Et il y arisque de développement et de la progression des pathologies secondaires( comme, par exemple, spastiques contractures membre parétique, les stéréotypes moteur anatomopathologiques, « style télégraphie » dans le moteur etfazii).L'initiation précoce de la réadaptation contribue à une récupération plus complète et plus rapide des fonctions altérées. La rééducation précoce empêche le développement de l'inadaptation sociale et psychologique, l'émergence et la progression des états asthéniques-dépressifs et névrotiques. Sur l'importance de la réadaptation précoce indique que la majorité des études( LG Carpenter, Tkachev GR, 1978, Bain, ES et al 1982; . Kadykov AS et al 1997; . Kadykov AS, 2003;Feigenson JS, 1981; Anderson TR, 1989).Application de l'imagerie par résonance magnétique fonctionnelle a révélé que le commencée précédemment que les activités de remise en état, les procédés les plus actifs se produisent ajustement fonctionnel du système nerveux central, l'exécution de fonctions altérées activées régions précédemment inactives du cerveau.

En ce qui concerne le deuxième groupe de patients( maladies progressives et dégénératives chroniques) le principe de la réadaptation précoce du cerveau signifie le début de la réadaptation lorsque les premiers symptômes qui nécessitent une réadaptation active: moteur, la coordination, la déficience cognitive.2.

systématique et la durée de la réadaptation active des patients du premier groupe est principalement déterminé par la période des fonctions de récupération. La restauration de l'amplitude des mouvements et la force des membres parétique se produit principalement dans 1-3 mois après un AVC( Kadykov AS, 1992, 1997, 2003, Kelly-Haues M. e. A, 1989).La guérison spontanée se déroule plus activement dans les 30 premiers jours de la reprise future de largement associés aux activités de réhabilitation( Duncan P. W. e. A., 1992).Restauration à pied, en libre-service, les habitudes quotidiennes complexes peuvent durer des années( Duncan P. W. e. A., 1992), de la parole, le handicap, statique( avec ataxie post-AVC) est observée au bout d'un an( Kadykov AS et al., 1992).la réhabilitation systématique ne peut être assurée la construction progressive bien organisée du processus de réadaptation. Le modèle « idéal » de la réadaptation des patients atteints de maladies cérébrales aiguës comprennent:

Étape 1 - Début de la restauration en neurologie( angionevrologicheskom) ou service neurochirurgical où le patient est délivré par ambulance( dans le cas d'une lésion cérébrale accident vasculaire cérébral ou traumatique) ou se déroule comme prévu( dans le cas de tumeurs cérébrales bénignes).

Phase 2 - réhabilitation dans les hôpitaux spécialisés de réadaptation, où les patients sont transférés 3-4 semaines après un AVC, une lésion cérébrale traumatique, la chirurgie enlever l'hématome, tumeur bénigne, abcès, anévrisme;Etape 2 peut avoir différents modes de réalisation en fonction de la gravité du patient:

premier mode de réalisation - le patient avec fonction de récupération complète est déchargée pour une prise en charge de suivi ambulatoire ou de réadaptation sanatorium.

deuxième option - les patients présentant des défauts moteurs graves que d'ici la fin de la période aiguë ne peuvent se déplacer de façon autonome et les soins élémentaires d'eux-mêmes, sont convertis dans le compartiment neyroreabilitatsionnoe( début de réhabilitation) du même hôpital, qui a abaissé son patient, ou la séparation neyroreabilitatsionnoe des grands hôpitaux urbains et régionaux.troisième option

- patients présentant des défauts de moteur qui peuvent se déplacer de façon autonome et se servir élémentaire transféré du département neurologique ou neurochirurgicale dans le centre de réadaptation. Ces mêmes patients sont transférés du compartiment neyroreabilitatsionnogo( rééducation précoce) Hôpital comme la possibilité de la reprise du mouvement indépendant. Les patients présentant une pathologie essentiellement de la parole peuvent être convertis en centres de pathologie de la parole et neuroréadaptation.

Étape 3 - réhabilitation ambulatoire dans un centre de réadaptation ambulatoire régional ou interrégional ou de réhabilitation des bureaux de cliniques ou cliniques chirurgies de reconstruction. Il existe de telles formes de réadaptation externe comme un « hôpital de jour » et la marche lourde Badly patients - à la réhabilitation de la maison.

Pour les patients souffrant d'une maladie chronique progressive de la régularité du système nerveux et la durée de la réhabilitation est de créer des conditions pour la réhabilitation pratique progressive, ce qui est particulièrement important, étant donné la nature progressive de la maladie. Sans aucun doute, le principe précis de la réadaptation, nécessaire pour les patients atteints de maladies cérébrales aiguës, est inacceptable ici.la réadaptation des patients seulement nécessaire lorsque la détérioration, l'accent est mis sur les différents types de réhabilitation ambulatoire( reprise dans les bureaux des bureaux ou des cliniques, sous la forme de réhabilitation « des hôpitaux de jour » à la maison).Selon l'expérience de collègues étrangers, la réadaptation devrait avoir lieu dans des conditions de sanatoriums spécialisés.

De nombreuses dispositions du modèle "idéal" de réhabilitation sont prises en compte dans l'Ordre du Ministère de la Santé de Russie du 25.01.99.№ 25 "Sur les mesures visant à améliorer les soins des patients atteints de troubles de la circulation cérébrale" et sont décrits dans le livre "Stroke. Principes d'activité et de prévention. Ed. NV Vereshchagin, MA Piradova, ZA Suslina, 2002 ".

a déclaré dans l'ordre №25 principes pour la prestation de soins de l'AVC conformément aux recommandations sur la gestion de l'European Stroke « Stroke initiative »( Wilensky BS, Kuznetsov AN, 2004).

3. Réhabilitation complexe

réhabilitation complexe est déterminée par la variété des conséquences des lésions cérébrales aiguës, où, en règle générale, souffrent de non pas un mais plusieurs fonctions. La réadaptation des troubles moteurs peut inclure les méthodes suivantes:

· Kinésithérapie( exercices de physiothérapie);

· Biocontrôle avec rétroaction;

· Massage thérapeutique;

· Traitement par position;

· Électrostimulation neuromusculaire;

· Méthodes de physiothérapie( y compris l'acupuncture) pour la spasticité, les arthropathies, les syndromes douloureux;

· La réhabilitation des ménages avec des éléments d'ergothérapie( à l'étranger - ergothérapie, ergothérapie);

· Si nécessaire, mesures orthopédiques.

réadaptation des patients atteints de troubles de la parole comprennent des séances psycho-éducatives menées par un spécialiste dans la restauration de la parole, la lecture, l'écriture et le calcul, dans le rôle qui dans notre pays sont généralement les Orthophonistes-aphasiologie, au moins - neuropsychologues. Les psychologues ont besoin d'aide lors de la réadaptation de patients souffrant de troubles affectifs et cognitifs, de syndromes neuropsychopathiques post-AVC et post-traumatiques. La réadaptation devrait être menée contre le traitement médicamenteux adéquat, ce qui implique la nomination d'un thérapeute, un cardiologue, un psychiatre, un urologue, le cas échéant.

4. Tout cela fait multidisciplinaire - participation au processus de réadaptation, ainsi que les spécialistes de neurologue dans différents domaines, y compris:

· kinésithérapeute( un physiothérapeute spécialisé);

· Spécialiste en biocontrôle avec rétroaction;

· Masseur;

· Thérapeute en acupuncture;

· Instructeur pour la réhabilitation des ménages( ergoterapevta);

· Orthophoniste-aphasiologiste;

· Psychologue;

· Psychothérapeute( psychiatre);

· Neurologue

· Le sociologue;

· Infirmière en réadaptation.

centres de réadaptation( __gVirt_NP_NN_NNPS<__ patients hospitalis et ambulatoires devrait compos des unit fonctionnelles suivantes:>

Kinésithérapie( branche ou un groupe de service de physiothérapie) avec salle de culture physique, de préférence avec des chambres pour biofeedback et de réadaptation à domicile;

· Service de physiothérapie avec des salles de massage thérapeutique, d'électrostimulation et d'acupuncture;

· Salles de classe des orthophonistes-aphasiologues et psychologues;

· Salles de classe pour le diagnostic fonctionnel.

5. L'adéquation de la réadaptation implique la compilation des programmes de réadaptation individuelle, en tenant compte:

· syndromes qui sont soumis à des programmes de réadaptation, leur gravité et les caractéristiques individuelles;

· Stade de réhabilitation;

· Fonctions de récupération Outlook;

· l'état de la sphère somatique et, surtout, du système cardiovasculaire;

· âge;

· états de la sphère émotionnelle et cognitive, caractéristiques psychologiques du patient, sa famille et statut social.

a recommandé la mise en place d'équipes de réadaptation, qui comprennent un neurologue, spécialiste en réadaptation, des spécialistes en kinésithérapie et de physiothérapie, infirmière en réadaptation et, le cas échéant, des experts d'autres professions( aphasiologie, psychologue, psychiatre, ergothérapeute, interniste, urologue, etc.)qui développent un programme de réhabilitation individuel et suivent les progrès de sa mise en œuvre.

Comme dans le cas de la réadaptation des patients atteints d'une pathologie cérébrale aiguë dans la réadaptation des patients atteints de maladies chroniques doivent être respectés le principe de la complexité, la multidisciplinarité et la pertinence( individualisation des programmes de réadaptation).

6. Participation active du patient, de sa famille et de ses amis au processus de réadaptation.

L'expérience clinique montre que, lorsqu'il est activé par le patient, sont activement impliqués dans le processus de réhabilitation de ses parents et amis, la restauration des fonctions perturbées plus rapidement et plus complètement. Ceci est largement dû au fait que l'emploi et à la réadaptation Kinésithérapie des consommateurs, logopèdes sessions ont lieu dans un intervalle de temps assez limité: 1 fois par jour pendant 40-60 minutes et habituellement seulement pendant les jours ouvrables( soit 5 fois par semaine).Les physiothérapeutes, orthophonistes, ergothérapeutes donnent le travail « sur la maison » et de l'activité du patient, sa famille( ou le personnel soignant), la qualité de leur performance dépend de beaucoup de choses.

nécessaire que pour les spécialistes Kinésithérapie, réadaptation à domicile, orthophonistes ont expliqué les parties de soignant visent et à la formation technique, a expliqué la nécessité de telles sessions supplémentaires au cours de la deuxième moitié de la journée et le week-end.la réduction

de l'activité est fréquemment observée chez les patients après une lésion cérébrale aiguë, associée au développement de divers syndromes pathologiques, qui comprennent:

· apathie, survenant chez plus de 20% des patients( Starkstein e a, 1993.) Et l'associé émotionnel et volitifet la déficience cognitive;

· troubles cliniques marqués( jusqu'à la démence), développés dans un contexte de lésions cérébrales sévères;

· syndromes neyropsihopaticheskie - syndrome « ​​frontal » et « cerveau droit » avec une activité réduite jusqu'à aspontannost anosognosique( ou d'un défaut de sous-évaluation refus);

· syndrome asthénique;

· négativisme.

En plus des activités de psychothérapie et de médicaments un rôle majeur à surmonter hypoactivité sont des parents et amis du patient. En plus de Kinésithérapie de tutorat et de récupération de la parole aux premières étapes du grand rôle de la famille dans les compétences d'apprentissage du libre service( en cas de perte): manger, l'hygiène personnelle, aux toilettes, dressing. En même temps, par des parents et amis sont souvent trouvés une réponse inadéquate au patient: dans certains cas, il y a surprotection, chaque mise en garde pas patient, ce qui en fait un passif plutôt qu'un participant actif dans le processus de récupération, réduit l'estime de soi, dans d'autres cas peuvent être trouvésattitude pessimiste négative de la part des proches aux possibilités de réhabilitation, qui est facilement assimilable au patient lui-même.

C'est pourquoi travailler avec la famille est un lien important dans la réhabilitation des patients. Il doit:

· corriger la relation de la famille avec le patient;

· encourager le patient à prendre une place digne dans la famille dans la situation changée;

· encourager les membres de la famille à participer au processus de réadaptation.

Rehabilitologists doit expliquer aux familles et aux amis du besoin du patient: ·

amener le patient à travailler à la maison possible pour lui;

· en créant des conditions pour diverses professions( thérapie de l'emploi), pour restaurer des passe-temps anciens et en développement( passe-temps), parce quel'oisiveté forcée alourdit le patient, intensifie la dépression, l'apathie et le négativisme.

rééducateurs La tâche est une information complète et détaillée aux membres de la famille sur les perspectives de reprise, et leur rôle dans la réadaptation du patient.

Tout aussi important est le principe actif du patient et ses membres de la famille à participer au processus de réhabilitation et pour le second groupe de patients, étant donné que la fatigue, mentale et moteur hypoactif typique pour la majorité des patients souffrant de troubles du cerveau chroniques, d'autant plus que leur progression.

7. Utilisation de méthodes de contrôle de l'adéquation des charges et de l'efficacité de la réhabilitation.

Pour évaluer chacun des niveaux de conséquences( perturbation de la fonction elle-même, limitations fonctionnelles, perturbation de l'activité domestique et sociale), les maladies chez les patients de formes neurologiques différentes utilisent une variété d'échelles et de questionnaires différents. Et l'un des problèmes est de standardiser ces échelles, de déterminer leur fiabilité, leur validité et leur sensibilité, car ce n'est qu'en appliquant des mesures d'évaluation adéquates que l'on peut évaluer l'efficacité des mesures de réadaptation