Análisis del líquido cefalorraquídeo( líquido cefalorraquídeo) - Causas, síntomas y tratamiento. MF.

Liquor( líquido cefalorraquídeo o cerebroespinal, CSF) es un fluido biológico necesario para el funcionamiento del sistema nervioso central. Su investigación es uno de los tipos más importantes de investigación de laboratorio. Consiste en fase pre-analítica( preparación de la materia, la recogida del material y su entrega al laboratorio), analítica( investigación realmente hacer) y postanalítica( transcripción del resultado).Solo la ejecución correcta de todas las manipulaciones en cada una de estas etapas determina la calidad del análisis.

El líquido cefalorraquídeo( líquido cefalorraquídeo) se forma en los plexos vasculares de los ventrículos del cerebro. En un ser humano adulto, 110-160 ml de CSF circula simultáneamente en los espacios subarcópicos y en los ventrículos del cerebro, 50-70 ml en el canal espinal. El licor se forma continuamente a una velocidad de 0.2-0.8 ml / min, que depende de la presión intracraneal. Un día en una persona sana, se forman 350-1150 ml de líquido cefalorraquídeo.

Liquor se obtiene por punción del canal espinal, más a menudo - lumbar - de acuerdo con el procedimiento, conocidos neuropatólogos y neurocirujanos. Sus primeras gotas se eliminan( sangre de "viaje").Luego, el líquido cefalorraquídeo se recoge en al menos 2 tubos: en un tubo de ensayo convencional( químico, centrífugo) para análisis clínicos y químicos generales, y estéril para pruebas bacteriológicas. En la forma de referencia para el estudio de LCR, el médico debe indicar no solo el nombre del paciente, sino también el diagnóstico clínico y el propósito del estudio.

Nota que entrega a las muestras de licor de laboratorio debe ser protegido de pergrevaniya o enfriado y las muestras para detectar polisacáridos bacterianos serogicheskih pruebas deben ser calentados en un baño de agua durante 3 min.

realidad estudio de laboratorio de líquido cefalorraquídeo( la fase analítica) se lleva a cabo de acuerdo con las normas adoptadas en el laboratorio clínico en el análisis de fluidos biológicos, e incluye los siguientes pasos:

- análisis macroscópico - evaluación de las propiedades fisicoquímicas( tamaño, color, de caracteres),
- contar el número de células,
- microscopía de la preparación nativa y el estudio citológico de la preparación coloreada;
- estudio bioquímico,
- examen microbiológico( según indicaciones).

Consideramos que es conveniente e informativo en algunos casos complementar el estudio de LCR con pruebas inmunológicas y, posiblemente, otras, cuyo significado se discute en la literatura especializada. Explicación indicadores

licor

CSF normal incoloro y porozrachna( como agua destilada, en comparación con la que las propiedades físicas generalmente describen CSF).

El color gris amarillento o gris-verde del licor generalmente se debe a una mezcla de microbios y leucocitos. El color rojo del LCR de diferente intensidad( eritrocromía) se debe a la mezcla de eritrocitos, que se producen con hemorragias recientes o traumatismo cerebral. Visualmente, la presencia de glóbulos rojos se detecta cuando su contenido es más de 500-600 en μl.

En los procesos patológicos, el líquido puede ser xanthochromic - coloreado en color amarillo o amarillo-marrón por los productos de la descomposición de la hemoglobina. Es necesario recordar y xanthrochromy falso - el color del licor causado por preparaciones medicinales. Con menor frecuencia nos encontramos con el color verdoso del LCR( meningitis purulenta, absceso cerebral).En la literatura, también se describe el color de la corteza del líquido cefalorraquídeo, con el avance del quiste craneofaringioma en el líquido cefalorraquídeo.

La turbidez del líquido cefalorraquídeo puede deberse a la impureza de las células sanguíneas o microorganismos. En este último caso, la turbidez se puede eliminar por centrifugación. Cuando el CSF contiene una mayor cantidad de proteínas dispersas de forma gruesa, se vuelve opalescente.

Densidad relativa del líquido cefalorraquídeo obtenida con punción lumbar, 1.006-1.007.Con la inflamación de las meninges, traumas cerebrales, la densidad relativa del líquido cefalorraquídeo aumenta a 1.015.Disminuye con la hiperproducción de líquido cefalorraquídeo( hidrocefalia).

Con un alto contenido de fibrinógeno en el LCR, se desarrolla una película o coágulo fibrinoso, que es más común en la meningitis tuberculosa. A veces, un tubo de ensayo con un líquido se deja a temperatura ambiente durante un día( si es necesario determinar exactamente, ¿se formó la película?).En presencia de una película fibrinosa, se transfiere mediante una aguja de disección a un portaobjetos y se tiñe con Tsil-Nielsen o mediante otro método para detectar micobacterias. Un CSF normal es 98-99% de agua.

Sin embargo, el estudio de su composición química es una tarea importante. Incluye la determinación de los niveles de proteína, glucosa y cloruro, y en algunos casos se complementa con otros indicadores.

Proteína en licor

Más del 80% de la proteína CSF proviene del plasma por ultrafiltración. tasa de contenido de proteína en diferentes porciones: una ventricular - 0,05-0,15 g / l, cisternal 0,15-0,25 g / L, lumbar 0,15-0,35 g / l. Cualquiera de los métodos estandarizados( con ácido sulfosalicílico y sulfato de amonio, etc.) se puede usar para determinar la concentración de proteína en el licor. El aumento del contenido de proteína en el líquido cefalorraquídeo( hiperproteinarquía) puede deberse a diversos factores patogénicos( Tabla 1).estudio

de proteína CSF hace que sea posible no sólo para aclarar la naturaleza del proceso patológico, pero también para evaluar la condición de la barrera sangre-cerebro. El indicador para estos fines puede servir como albúmina siempre que su nivel en el LCR esté determinado por métodos inmunoquímicos. Determinación de la albúmina se lleva a cabo en conexión con el hecho de que, como la proteína de la sangre no se sintetiza de forma local y por lo tanto puede ser un inmunoglobulinas "marcador" se infiltraron desde el flujo de sangre debido a la alteración de la barrera de permeabilidad. Determinación simultánea de albúmina en suero de la sangre( plasma) y albúmina CSF nos permite calcular el índice:

Cuando la barrera hematoencefálica intacta, este índice es inferior a 9, con su daño moderado - 9-14, con una notable - 14-30, con graves daños - 30-100, y un aumento de más de 100 indica un daño completo a la barrera.

En los últimos años, aumentó el interés en las proteínas específicas del SNC licor - enolasa neurona, proteína S-100, proteína básica de la mielina( MBP), y otros. Uno de los más prometedores entre ellos para fines clínicos es OBM.En el licor normal es prácticamente ausente( su concentración no supera 4 mg / l) y aparece solamente en condiciones de patología. Este atributo de laboratorio no es específico para ciertas formas nosológicas, sino que refleja la extensión de la lesión( asociada principalmente con la destrucción de la sustancia blanca).Algunos autores consideran prometedor la definición de MBP en el líquido cefalorraquídeo para la monitorización de neurospida. Desafortunadamente, hoy todavía existen problemas relacionados con la determinación directa de la concentración de esta proteína.

Glucosa en licor

La glucosa está contenida en el licor normal en una concentración de 2.00-4.18 mmol / l. Este valor está sujeto a fluctuaciones significativas, incluso en una persona sana, dependiendo de la dieta, el ejercicio y otros factores. Para una correcta evaluación del nivel de glucosa en el líquido cefalorraquídeo, se recomienda determinar simultáneamente su nivel en la sangre, donde normalmente es 2 veces mayor. Los niveles elevados de glucosa en sangre( hiperglucosurgia) se producen en la diabetes mellitus, encefalitis aguda, trastornos circulatorios isquémicos y otras enfermedades. Gipoglikoarhiya visto con meningitis de diversas etiologías, o inflamación aséptica, lesiones neoplásicas del cerebro y de las membranas, al menos - con la infección por herpes, hemorragia subaracnoidea.

alguna ventaja sobre la glucosa como marcador diagnóstico es de lactato( ácido láctico) como su concentración en el líquido cefalorraquídeo( 1.2 a 2.1 mmol / l) es independiente de la de la sangre. Su nivel es significativamente mayor en diversas condiciones asociadas con una violación del metabolismo energético( meningitis, especialmente) causada por flora gram-positiva, hipoxia cerebral y algunos otros.

Cloruros en licor

Cloruros - contenido en licor normal - 118-132 mmol / l.aumento en la concentración de CSF observó en violación de su eliminación del cuerpo( riñón, corazón), en enfermedades degenerativas y tumores del SNC.La reducción del contenido de cloruro se observa con encefalitis y meningitis.

Enzimas en licor

Liquor se caracteriza por la baja actividad de las enzimas que contiene. Modificación de la actividad enzimática en el CSF en varias enfermedades son generalmente no específica y los cambios en la sangre en estas enfermedades( Tabla 2) se describe paralelo.enfoque diferente merece la interpretación de los cambios en la actividad de la creatina fosfoquinasa( CPK).Esta enzima en los tejidos de las tres facciones, que se caracterizan no sólo por diferencias moleculares, sino también la naturaleza de la distribución en los tejidos: CK-MB( miocardio), CK-MM( músculo), CK-BB( cerebro).Si la actividad total de la CK en el CSF no tiene ningún valor de diagnóstico básico( que puede aumentar cuando un tumor, el infarto cerebral, la epilepsia y otras enfermedades), la fracción de CK-BB marcador relativamente específico de tejido cerebral dañado y su actividad en CSF se correlaciona con la escala de Glasgow.número

de células y licor citograma

en el estudio de fluidos biológicos y CSF incluyendo típicamente contar el número de células en el citograma y frotis azureozinom manchado( Romanovsky-Giemsa Nocht, Pappenheim).Recuento de elementos de células en el líquido cefalorraquídeo( cytosis determinación) producida usando una cámara de Fuchs-Rosenthal, pre-cría que reactivo Samson 10 veces. El uso de este tinte en particular, no otro.permite que las células se manchen durante 15 minutos y mantienen las células sin cambios hasta 2 horas.número

de las células en toda la célula se divide por 3 cytosis así obtenido en 1 ul. Para una mayor precisión, la citosis se considera en tres cámaras. Cuando Fuchs-Rosenthal cámara ausencia Goryaeva puede utilizar la cámara, contando las células a través de la red como en las tres cámaras, el resultado se multiplica por 0,4.Hasta ahora, hay discrepancias en unidades de recuento de células - el número de células en la cámara, en 1 mm o 1 litro. Sin embargo, probablemente sea aconsejable expresar la citosis por el número de células en μL.Para calcular el número de glóbulos blancos y glóbulos rojos en CSF se puede emplear y sistemas automatizados. El aumento de células

contenido en CSF( pleocitosis) aparece con frecuencia en enfermedades inflamatorias, en un menor grado - con irritación meníngea. La pleocitosis más prominente visto con infecciones bacterianas, fúngicas lesiones cerebrales y meningitis tuberculosa. En la epilepsia, aracnoiditis, hidrocefalia, procesos degenerativos, y algunas otras enfermedades del recuento de células del sistema nervioso central sigue siendo normal.

células con tinción reactivo preparación nativa Samson permite suficientes células fiable diferenciadas. Pero sus características morfológicas son más precisas después de la fijación y coloración de las preparaciones citológicas preparadas. Un enfoque moderno para la preparación de tales drogas implica el uso de una citocentrífuga. Sin embargo, incluso en los EE. UU. Están equipados con solo el 55% de los laboratorios. Por lo tanto, en la práctica, se usa un método más simple: la deposición de células en una diapositiva. Las drogas deben estar bien secas en el aire, y luego pintadas.

En la preparación coloreada, se cuentan los recuentos de células. Están representados principalmente por células de la sangre( por lo general - linfocitos y neutrófilos, al menos - monocitos, eosinófilos, basófilos) puede satisfacer las células plasmáticas y mastocitos, macrófagos, bolas granuladas( forma degenerativa un tipo especial de macrófagos - lipofagov capaz de degeneración grasa), las células arahnoendoteliya, epindimy. La morfología de estos elementos celulares son generalmente bien conocido por los médicos y diagnóstico de laboratorio se describe en detalle en muchos libros de texto. El nivel y naturaleza de la CSF citograma pleocitosis permite especificar la naturaleza del proceso patológico( Tabla 3).

La leucocitosis neutrófila a menudo acompaña a una infección aguda( meningitis local y difusa).Eosinofilia CSF se observa muy raramente - con equinococosis del cerebro, meningitis eosinofílica. La eosinofilia del LCR no se correlaciona, por regla general, con la cantidad de eosinófilos en la sangre. La pleocitosis linfocítica del líquido cefalorraquídeo se produce en la meningitis viral, la esclerosis múltiple, en la fase crónica de la meningitis tuberculosa, después de las operaciones en las membranas del cerebro. Con procesos patológicos desde el lado del sistema nervioso central, hay un polimorfismo de linfocitos, entre los que se encuentran los activados. Se caracterizan por la presencia de abundante citoplasma pálido con gránulos azurófilos individuales, algunas células tienen una ligadura o fragmentación del citoplasma( clasmatosis).Las células plasmáticas aparecen en el citograma de meningitis viral o bacteriana, procesos inflamatorios lentos, durante la recuperación con neurosífilis. Los monocitos expuestos al LCR en el LCR son más rápidos que los linfocitos, se observan con esclerosis múltiple, panencefalitis progresiva, procesos inflamatorios crónicos de baja intensidad. Los macrófagos - licor "sanitari", aparecen con hemorragias, infecciones, necrosis traumática e isquémica.

A veces en el CSF hay células atípicas: elementos que, en sus características morfológicas, no pueden atribuirse a ciertas formas celulares. Las células atípicas se encuentran en los procesos inflamatorios crónicos( meningitis tuberculosa, esclerosis múltiple, etc.) y con frecuencia son células tumorales. La probabilidad de encontrar células tumorales en el líquido cefalorraquídeo es pequeña( no más de 1,5%).La detección de células blásticas en el LCR en la hemoblastosis nos permite hablar sobre la neuroleucemia.

Cuando se analiza la composición del CSF, es importante evaluar la proporción de proteína y elementos celulares( disociación).En la disociación célula-proteína, se observa una pleocitosis pronunciada con un contenido proteínico normal o ligeramente aumentado. Esto es característico de la meningitis. La disociación de Belkovokletochnaya se caracteriza por una hiperproteinarquía en la citosis normal. Esta condición es típica para procesos estancados en el líquido cefalorraquídeo( tumor, aracnoiditis, etc.).

Las situaciones clínicas a veces requieren contar la cantidad de eritrocitos en el líquido cefalorraquídeo con sangre( para objetivar el volumen de la hemorragia).Contar los glóbulos rojos es lo mismo que en la sangre. Como se indicó anteriormente, el color del LCR varía, si 1 μl contiene más de 500-600 glóbulos rojos, se produce una coloración notable cuando hay aproximadamente 2000 y se vuelve hemorrágico cuando el nivel de eritrocitos es más de 4000 / μl.

Investigación microbiológica de CSF

Una de las enfermedades frecuentes del SNC es la meningitis purulenta. En tales casos, la investigación mycorobiological se vuelve particularmente relevante. Incluye una prueba de orientación: bacterioscopia de drogas y técnicas de cultura clásica. La bacteria del líquido cefalorraquídeo tiene un valor diagnóstico limitado, especialmente cuando se obtiene un líquido cefalorraquídeo transparente. Un frotis preparado a partir del precipitado de licor obtenido por centrifugación se pulveriza con azul de metileno o Gram, aunque algunos autores creen que la última variante de coloración "traumatiza" los elementos uniformes y crea artefactos. Con la meningitis y los abscesos, se encuentra una flora diversa que corresponde a la naturaleza de la enfermedad. Independientemente de los resultados de la microscopía, el diagnóstico de meningitis bacteriana debe necesariamente ser confirmado por una prueba de cultivo, que se vuelve determinante en el diagnóstico de este grupo de enfermedades y la elección de la terapia adecuada. Se lleva a cabo de conformidad con la Orden Nº 375 del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia de 23.12.98 "sobre medidas para fortalecer la vigilancia epidemiológica y la prevención de la infección meningocócica y la meningitis bacteriana purulenta".La causa más común de meningitis bacteriana es el diplococo Gram-negativo Neisseria meningitidis, que en el 80% de los casos ya se puede detectar con bacterioscopia.

CSF licor

Normalmente, solo linfocitos y monocitos están presentes en el CSF. Con diferentes enfermedades y condiciones patológicas en el líquido cefalorraquídeo, pueden aparecer otros tipos de células.

Los linfocitos de tamaño son similares a los glóbulos rojos. Los linfocitos tienen un núcleo grande y un borde angosto, sin pintar, del citoplasma. Normalmente, el licor contiene 8-10 células de linfocitos. El número de ellos aumenta con los tumores del sistema nervioso central. Los linfocitos se encuentran en procesos inflamatorios crónicos en las membranas( meningitis tuberculosa, cisticercosis aracnoiditis).

Células plasmáticas en licor. Las células más grandes que los linfocitos, núcleo grande, situada excéntricamente, una gran cantidad de citoplasma con una cantidad relativamente pequeña de los núcleos( tamaño de celda - 6,12 mm).Las células plasmáticas en el LCR se encuentran sólo en casos patológicos, la duración de los procesos inflamatorios actuales en el cerebro y las membranas, con encefalitis, meningitis tuberculosa, tsistitserkoznom aracnoiditis y otras enfermedades en el período postoperatorio, cuando lenta cicatrización de heridas.

monocitos tisulares en licor. El tamaño de las celdas es de 7 a 10 μm. En un fluido normal, a veces pueden aparecer en forma de muestras individuales. Los monocitos se detectan en el líquido cefalorraquídeo después de la intervención quirúrgica en el sistema nervioso central, con procesos inflamatorios a largo plazo en las membranas. La presencia de monocitos tisulares sugiere una reacción tisular activa y una cicatrización normal de la herida.

Macrófagos en licor. Puede tener núcleos de diversas formas, más a menudo el núcleo se encuentra en la periferia de la célula, el citoplasma contiene inclusiones y vacuolas. En el licor normal, no se encuentran los macrófagos. La presencia de macrófagos con un número normal de células en el líquido cefalorraquídeo se observa después del sangrado o en el proceso inflamatorio. Como regla, ocurren en el período postoperatorio, que tiene valor pronóstico y habla sobre la purificación activa del LCR.

bolas granuladas en licor. Células con infiltración grasa - macrófagos con la presencia de gotitas de grasa en el citoplasma. En preparaciones de licor coloreado, las células tienen un pequeño núcleo localizado periféricamente y un citoplasma de células grandes. El tamaño de las células es diferente y depende de las gotitas de grasa incluidas. Las bolas granulares se encuentran en un líquido patológico obtenido de quistes cerebrales en los focos de descomposición del tejido cerebral, con tumores.

Neutrófilos en licor. En la cámara, los neutrófilos de sangre periférica son idénticos en apariencia. La presencia de neutrófilos en el líquido cefalorraquídeo, incluso en cantidades mínimas, indica una reacción inflamatoria anterior o una existente. La presencia de neutrófilos alterados indica una atenuación del proceso inflamatorio.

Eosinófilos en licor. Determine en el líquido cefalorraquídeo la granularidad uniforme y brillante. Los eosinófilos se encuentran en hemorragias subaracnoideas, meningitis, tuberculosis y tumores sifilíticos cerebrales.

Células epiteliales en LCR.Las células epiteliales, que limitan el espacio subaracnoideo, se encuentran en el líquido cefalorraquídeo muy raramente. Estas son células grandes y redondas con pequeños núcleos redondos u ovalados. Descubierto por neoplasmas, a veces con procesos inflamatorios.

Células tumorales y complejos en el fluido cerebroespinal. Se encuentran en una celda y una preparación de licor coloreada. Las células malignas pueden referirse a los siguientes tipos de tumores: meduloblastoma

• ;
• espongioblastoma;Astrocitoma
• ;Cáncer
• .

Cristales en licor. Ocurre raramente en el líquido cefalorraquídeo, en el caso de la descomposición del tumor.

Los elementos de Echinococcus en el líquido cefalorraquídeo, ganchos, escólex, restos de membrana quitinosa, raramente se encuentran en el líquido cefalorraquídeo.

PCR de diagnóstico

CSF En los últimos años, alguna promesa en infecciones neurológicas diagnóstico etiológico asociados con el desarrollo de técnicas de genética molecular para detectar ácidos nucleicos de agentes infecciosos en el líquido cefalorraquídeo( diagnóstico PCR).

Por lo tanto, el líquido cefalorraquídeo es el entorno que reacciona claramente a los procesos patológicos en el sistema nervioso central. La profundidad y la naturaleza de sus cambios se deben a la profundidad de las alteraciones fisiopatológicas. Una correcta evaluación de los síntomas licuológicos de laboratorio permite clarificar el diagnóstico y evaluar la efectividad del tratamiento.

V.V.Profesor bazariano de UGMA, subdirector médico OKB número 1