Shock traumático
traumática se desarrolla como resultado de una lesión traumática de varios órganos y partes del cuerpo, acompañada de dolor, hemorragia, que aparecen en los daños mecánicos severos, el envenenamiento debido a la absorción de los productos de descomposición de los tejidos isquémicos. Que predisponen al desarrollo de shock y factores agravantes son de su sobreenfriamiento o sobrecalentamiento, la embriaguez, el hambre, el exceso de trabajo.
Las lesiones graves ocupan el tercer lugar entre las causas de mortalidad adulta después de la enfermedad cardiovascular y las neoplasias malignas. Las causas de las lesiones incluyen accidentes de tráfico, lesiones por caídas desde una altura, lesiones en el ferrocarril. Las estadísticas médicas muestran que recientemente el trauma del politraumatismo con daño a varias áreas se registra con mayor frecuencia. Se caracterizan por un deterioro severo de las funciones vitales del cuerpo, y principalmente por trastornos circulatorios y respiratorios.
en la patogénesis de shock traumático lugar importante pertenece a-sangre y plasma, que se acompaña de lesiones traumáticas casi todos. Como resultado, las lesiones se producen lesión vascular y el aumento de las membranas de permeabilidad vascular, que conduce a la acumulación de grandes volúmenes de sangre y plasma en la región de trauma. Y la gravedad de la condición de la víctima depende en gran medida no solo del volumen de sangre perdida, sino también de la tasa de hemorragia. Por lo tanto, la presión arterial se mantiene en los valores de la primera a la lesión cuando el sangrado se produce a una velocidad lenta y el volumen de sangre se reduce en 20%.Con una tasa de hemorragia alta, la pérdida de sangre circulante en un 30% puede provocar la muerte de la víctima.reducción del volumen de sangre - hipovolemia - conduce a una mayor producción de adrenalina y noradrenalina, tiene un efecto directo sobre la circulación capilar. Como resultado de su acción, los esfínteres precapilares están cerrados y dilata el poscapilar.microcirculación alterada provoca perturbaciones en el metabolismo, lo que resulta en su lugar la asignación de un gran número de ácido láctico y su acumulación en la sangre. Significativamente mayor cantidad de productos no oxidados conduce al desarrollo de la acidosis, que a su vez contribuye al desarrollo de nuevos trastornos circulatorios y una mayor reducción del volumen de sangre circulante.bajo volumen de sangre no puede proporcionar un suministro adecuado de sangre a los órganos vitales, que incluyen principalmente el cerebro, el hígado, los riñones y el cerebro. Sus funciones son limitadas, como resultado de los cuales se desarrollan cambios morfológicos irreversibles.
Durante el shock traumático puede ser rastreado a dos fases: •
eréctil que viene inmediatamente después de la lesión. Durante este período, la conciencia de la víctima, o el paciente se mantiene, marcada motor y estimulación verbal, falta de actitud crítica hacia sí mismos y su entorno;la piel y las membranas mucosas están pálidas, la transpiración se fortalece, las pupilas están dilatadas y responden bien a la luz;La presión arterial mientras se mantiene normal o puede elevarse, el pulso se vuelve rápido. Duración de la fase eréctil choque de 10-20 minutos, tiempo durante el cual el estado del paciente se deteriora y pasa a la segunda fase;
• Durante la fase torpe del shock traumático se caracteriza por una disminución de la presión arterial y el desarrollo de un severo retraso. El cambio en la condición de la víctima o del paciente ocurre gradualmente. Para evaluar el estado del paciente durante la fase tórpida del shock, es habitual centrarse en los indicadores del nivel de presión arterial sistólica.
I grado - 90-100 m Hg.p.en el que la condición de la víctima o paciente permanece relativamente satisfactorio y se caracteriza por la palidez de la piel y las membranas mucosas visibles, temblores musculares;la conciencia de la víctima está preservada o ligeramente inhibida;pulso a 100 latidos por minuto, el número de respiraciones a 25 por minuto.
II grado - 85-75 mmHg.p.la condición de la víctima se caracteriza por una inhibición claramente expresada de la conciencia;piel pálida y marcada, sudor frío pegajoso, temperatura corporal más baja;el pulso aumenta, hasta 110-120 latidos por minuto, la respiración es superficial, hasta 30 veces por minuto.
III grado - presión por debajo de 70 mm Hg.st., a menudo se desarrolla con múltiples lesiones traumáticas graves. La conciencia de la víctima está muy inhibida, permanece indiferente a su entorno y a su condición;no responde al dolor;la piel y las membranas mucosas son pálidas, con un tinte grisáceo;sudor frío;pulso - hasta 150 latidos por minuto, respiración superficial, frecuente o, por el contrario, raro;la conciencia está oscurecida, el pulso y la presión arterial no están determinados, la respiración es rara, superficial, diafragmática.
sin la provisión de acceso oportuno a la atención de la salud fase torpe termina con una condición terminal, que completa el proceso de shock traumático grave, y por lo general conduce a la muerte de la víctima. Signos clínicos básicos El shock traumático se caracteriza por una conciencia inhibida;pálido con un tono cianótico de color de piel;trastornos circulatorios, en el que el lecho de la uña se vuelve cianótico, presionando un dedo el flujo de sangre es no restaurados mucho tiempo;las venas del cuello y las extremidades no están llenas y a veces se vuelven invisibles;la frecuencia de la respiración se vuelve más frecuente y se vuelve más de 20 veces por minuto;la frecuencia del pulso aumenta a 100 latidos por minuto y más;la presión sistólica cae a 100 mm Hg. Art.y abajo;hay un fuerte enfriamiento de las extremidades. Todos estos síntomas son una señal de que el cuerpo es una redistribución del flujo sanguíneo, lo que conduce a una alteración de la homeostasis y cambios metabólicos, se convierte en una amenaza para la vida del paciente o víctima. La probabilidad de restauración de las funciones deterioradas depende de la duración y la gravedad del choque.
El shock es un proceso dinámico, y sin tratamiento o en caso de retraso en la entrega de la asistencia sanitaria de sus formas más leves se convierten en pesadas e incluso en la categoría de muy grave en el desarrollo de cambios irreversibles. Por lo tanto, el principio fundamental de éxito del tratamiento de shock traumático en las víctimas es ayudar en el complejo, que incluye la identificación de violaciónes de las funciones vitales del cuerpo afectada y la aplicación de medidas que tienen como objetivo eliminar las condiciones que amenazan la vida.
Los primeros auxilios en la etapa prehospitalaria incluyen los siguientes pasos.
• Restauración de la permeabilidad de la vía aérea. Cuando la primera víctima ayuda debe recordarse que la causa más frecuente, lo que lleva a un deterioro de la condición afectada es la insuficiencia respiratoria aguda que resulta de la aspiración del vómito, cuerpos extraños, sangre y líquido cefalorraquídeo. Las lesiones craneoencefálicas casi siempre están acompañadas por aspiración.insuficiencia respiratoria aguda se desarrolla con múltiples fracturas de costillas por gemopnevmotoraksa y el síndrome de dolor severo. En este caso, la víctima desarrolla hipercapnia y la hipoxia, que agravan el fenómeno del choque, a veces se convierten en una causa de muerte por asfixia. Por lo tanto, la primera tarea del cuidador es restaurar la permeabilidad de la vía aérea.insuficiencia respiratoria
, que apareció como resultado de la asfixia cuando el lenguaje zapadenii o aspiración severa, debido a la preocupación general de la víctima, cianosis repentina, sudoración, contracción de los músculos del pecho y el cuello durante la inspiración, respiración ronca y arrítmico. En este caso, el cuidador debe proporcionar a la persona afectada la permeabilidad del tracto respiratorio superior. En este caso, se debe descartar la cabeza de la víctima hacia atrás, llevar la mandíbula inferior hacia adelante y aspirar el contenido de la cuba del tracto respiratorio superior.infusiones
• intravenosas de plasma-soluciones como sea posible se llevan a cabo simultáneamente con la aplicación de medidas para restablecer la ventilación normal, mientras dependiendo del tamaño y el volumen de la pérdida de sangre, trauma producir un pinchazo de una o dos venas y comenzar soluciones de infusión intravenosa. El objetivo de la terapia de infusión es compensar el déficit de volumen sanguíneo circulante. Las indicaciones para el comienzo de la infusión de soluciones de sustitución de plasma es una disminución en la presión arterial sistólica por debajo de 90 mm Hg. Art. En este caso, para compensar el volumen de sangre circulante utilizado normalmente obemzameschayuschie siguientes soluciones: coloides sintéticos - polyglukin, polidez, zhelatinol, reopoligljukin;cristaloides: solución de Ringer, lactasol, solución isotónica de cloruro de sodio;soluciones sin sal - solución de glucosa al 5%.
En caso de imposibilidad de la terapia de infusión aplicación hemorragia prehospitalaria afectada cuando se coloca en una posición en decúbito prono con el extremo de la cabeza bajada;en ausencia de heridas de las extremidades superiores e inferiores se les da una posición vertical, lo que ayudará a aumentar el volumen central de la sangre circulante. En situaciones críticas, en ausencia de la posibilidad de realizar terapia de infusión, la administración de agentes vasoconstrictores está indicada con el objetivo de aumentar la presión sanguínea.hemorragia externa
• Detener, que superponer vendaje apretado, arnés o pinza hemostática, terminó de conectar et al. Hemostasia contribuye a la realización de la terapia de infusión más eficaz. La hospitalización rápida es necesaria si la víctima tiene una hemorragia interna, los signos son piel pálida cubierta de sudor frío: pulso frecuente y presión arterial baja. Control
• El dolor se debe realizar antes de retirar a la víctima de debajo de objetos pesados, cambiando en una camilla, antes de aplicar la inmovilización transporte y tener lugar sólo después de la aplicación de todas las medidas para restaurar las funciones vitales, que incluyen la reorganización de las vías respiratorias, la administración de soluciones con gran pérdida de sangre, se detienesangrandoProporcionada
rápida( 1 h) transportar la máscara utiliza anestesia a través de los dispositivos de AP-1, "Trintal" y usando anestesia con metoxiflurano y novocaína local y trimecaína.
Cuando transporte largo( más de 1 h) utilizado analgésicos narcóticos y no narcóticos, su uso en casos de diagnóstico exacto( por ejemplo, amputaciones).Desde el periodo agudo de severa absorción trauma de los tejidos drogas violados acción analgésica se administran por vía intravenosa, lentamente, bajo el control de la respiración y la hemodinámica.
• Inmovilización: transporte y retiro( remoción) de la víctima de la escena y, de ser posible, hospitalización rápida.
La fijación de las extremidades dañadas previene la aparición de dolores que mejoran los fenómenos de choque y se muestra en todos los casos necesarios, independientemente de la condición de la víctima. Establecimiento de autobuses de transporte estándar.
Apilar a la víctima en una camilla para el transporte juega un papel igualmente importante en su rescate. En este caso, se coloca a la víctima con el fin de evitar la aspiración del vómito de las vías respiratorias, sangre y otros. La víctima, que está en la mente, se debe poner en la espalda. Un paciente que está inconsciente no debe poner una almohada debajo de su cabeza, ya que en tal situación, es posible cerrar el tracto respiratorio con la lengua con un tono muscular reducido. Si está enfermo o herido en la conciencia, él está acostado de espaldas. De lo contrario, debe recordarse que con un tono muscular reducido, la lengua cierra las vías respiratorias, por lo que no coloque almohadas u otros objetos debajo de la cabeza de la víctima. Además, en esta situación, el cuello doblado puede causar una inflexión de las vías respiratorias, y cuando se produce el vómito, el vómito ingresará libremente en el tracto respiratorio. Cuando sangra por la nariz o la boca, acostado sobre la espalda de la víctima, la sangre que drena y el contenido del estómago entrarán libremente en el tracto respiratorio y cerrarán su luz. Este es un momento muy importante en el transporte afectada, ya que de acuerdo a las estadísticas sobre la cuarta parte de todas las víctimas de accidentes de morir en los primeros minutos debido a la aspiración de las vías respiratorias y la posición incorrecta durante el transporte. Y si en este caso la víctima sobrevive las primeras horas, en el futuro, en la mayoría de los casos se desarrolla una neumonía postaspiratsionnaya, difícil de tratar. Por lo tanto, para evitar tales complicaciones, se recomienda acostar a la víctima en tales casos sobre el estómago y observar que su cabeza se volteó hacia un lado. Esta situación promoverá la salida de sangre de la nariz y la boca hacia afuera, además, la lengua no interferirá con la respiración libre de la víctima.
La posición de la víctima acostada de costado con la cabeza vuelta hacia un lado también ayudará a evitar la aspiración de las vías respiratorias y la torsión de la lengua. Pero que la víctima no es capaz de dar marcha atrás o boca abajo, la pierna sobre la que estaba acostado, se debe doblar la rodilla: en esta posición que servirá como un apoyo a la víctima. Al transportar a la víctima, debe tenerse en cuenta que cuando se daña el cofre para facilitar la respiración, la víctima debe estar mejor al levantar la parte superior del cuerpo;bordes fractura víctima se debe poner en el lado dañado y entonces el peso actuarán en el tipo de neumático, costillas impide movimientos dolorosos durante la respiración.
Atrapar transportar a los heridos de la escena, la prestación de asistencia debe recordar que su propósito es evitar la profundización del choque, lo que reduce la gravedad de hemodinámica y respiratoria que representan el mayor peligro para la vida de la víctima.
Shock es la reacción general del cuerpo a los efectos extremos( trauma, alergia).Manifestaciones clínicas: insuficiencia cardiovascular aguda y necesariamente - insuficiencia poliorgánica.
El principal vínculo en la patogénesis del shock traumático son los trastornos causados por el trauma en el flujo sanguíneo de los tejidos. El trauma conduce a una violación de la integridad de los vasos sanguíneos, la pérdida de sangre, que es el mecanismo desencadenante del shock. Hay una escasez de sangre circulante( BCC), hemorragia( isquemia) de los órganos. Al mismo tiempo, para mantener bajos el nivel de flujo sanguíneo a los órganos vitales( cerebro, corazón, pulmones, riñones, hígado) a expensas de los demás( piel, intestino, y otros.) Están incluidos los mecanismos de compensación, es decir,hay una redistribución del flujo sanguíneo. Esto se llama centralización de la circulación de la sangre, debido a lo cual el trabajo de los órganos vitales se admite por un tiempo.
El siguiente mecanismo de compensación es la taquicardia, que aumenta el paso de la sangre a través de los órganos.
Pero después de un tiempo las reacciones compensatorias toman el carácter de patológico. A nivel de la microcirculación( arteriolas, vénulas, capilares) se reduce el tono de los capilares, vénulas, se recogió sangre( patológicamente depositado) en las vénulas, que es equivalente a re-hemorragia, ya que un área vénulas enormes. Además, el tono y los capilares pierden, no se expanden, se llenan de sangre, se produce un estancamiento, lo que produce microtrombos en masa, la base de la violación de la hemocoagulación. Hay una violación de la permeabilidad de la pared capilar, la fuga de plasma, el lugar de este plasma de nuevo recibe sangre. Esta es una fase terminal irreversible de choque, el tono de los capilares no se restablece, la falla cardiovascular está progresando.
En otros órganos con shock, los cambios debidos a la disminución del suministro de sangre( hipoperfusión) son secundarios. La actividad funcional del sistema nervioso central se conserva, pero se violan funciones complejas como el cerebro isquémico.
El shock se acompaña de una violación de la respiración, ya que hay hipoperfusión con la sangre de los pulmones. Comienza la taquipnea, hiperpnea como resultado de la hipoxia. Sufren función llamada no respiratorio pulmonar( filtración, la desintoxicación, hematopoyético) en los alvéolos y la circulación sanguínea, un denominado "pulmón de choque" - edema intersticial. En los riñones, se observa primero una disminución de la diuresis, luego hay una insuficiencia renal aguda, un "riñón de choque", ya que el riñón es muy sensible a la hipoxia.
Por lo tanto, la deficiencia poliorgánica formada rápidamente, y sin tomar medidas urgentes contra el shock, se produce la muerte.
Clínica de choque. En el período inicial, a menudo se observa excitación, el paciente está eufórico, no se da cuenta de la gravedad de su condición. Esta es la fase eréctil, generalmente es corta. Luego viene la fase tórpida: la víctima se inhibe, lánguida, apática. La conciencia se conserva hasta la etapa terminal. Piel pálida, cubierta de sudor frío. Para el paramédico de "primeros auxilios", la forma más conveniente es una determinación aproximada de la pérdida de sangre por el valor de la presión arterial sistólica( PAS).
1. Si la PAS es de 100 mmHg, la pérdida de sangre no es más de 500 ml.
2. Si la PAS es 90-100 mmHg, Art.- hasta 1 litro.
3. Si la PAS es 70-80 mmHg, Art.- hasta 2 litros.
4. Si el PAS es menor de 70 mmHg, Art.- más de 2 litros.
Shock I grado: las violaciones obvias de la hemodinámica pueden no serlo, la presión arterial no se reduce, el pulso no es frecuente.
Shock II grado - presión sistólica reducida a 90 100 mm Hg. El pulso es rápido, la palidez de la piel se está desarrollando, las venas periféricas están cayendo.
Shock III grado - la condición es pesada. SBP 60-70 mm Hg. La frecuencia del pulso aumenta a 120 por minuto, llenado débil. Piel afilada de la piel, sudor frío.
Shock IV grado: la condición es extremadamente difícil. La conciencia se confunde al principio, luego se desvanece. En el fondo de la palidez de la piel, hay cianosis, un patrón moteado. SBP 60 mmHgTaquicardia 140-160 por minuto, el pulso se determina solo en vasos grandes.principios generales de tratamiento
de choque:
1. El tratamiento temprano, ya que el choque tiene una duración de 12-24 horas
2. Tratamiento etiopathogenetical, es decir.tratamiento según la causa, la gravedad, el curso del shock.
3. Tratamiento complejo.
4. Tratamiento diferenciado. La atención de emergencia
1. Disposición de las vías respiratorias: •
fácil tirar la cabeza hacia atrás;
• eliminación de moco, secreciones patológicas o cuerpos extraños de la orofaringe;
• mantenimiento de la permeabilidad del tracto respiratorio superior con la vía aérea.
2. Control de la respiración. Haga ejercicio en un recorrido por el tórax y el abdomen. En ausencia de respiración: respiración artificial urgente "boca a boca", "boca a nariz" o usando un respirador portátil.
3. Control de la circulación sanguínea. Controle el pulso en arterias grandes( carótida, femoral, braquial).En ausencia de un pulso, un masaje directo e indirecto del corazón.
4. Suministro de acceso venoso e inicio de la terapia de infusión.
Para el shock hipovolémico, se administra una solución isotónica de cloruro de sodio o solución de Ringer. Si la hemodinámica no se estabiliza, es posible asumir la hemorragia continua( hemotórax, fracturas órganos parenquimatosos, fractura de la pelvis).
5. Detener el sangrado externo.
6. Anestesia( promedol).
7. Inmovilización con lesiones de extremidades, columna vertebral.
8. Terminación de la recepción de un alérgeno en el shock anafiláctico. Cuando es necesario en primer lugar
choque traumático para detener el sangrado( si es posible) superpuesta haces de apósitos apretado taponamiento, de recortes en vaso sangrante, etc. .
En grado de choque I-II muestra la infusión intravenosa de 400-800 ml poliglyukina que es particularmente ventajosopara la prevención de la profundización del choque cuando el transporte es necesario a largas distancias.
En grado de choque-III y después de una transfusión con 400 ml poliglyukina se debe verter 500 ml de solución de Ringer o solución de glucosa al 5%, y después reanudar la poliglyukina infusión. En soluciones, se agregan de 60 a 120 ml de prednisolona o de 125 a 250 ml de hidrocortisona. En trauma severo, es aconsejable la infusión en dos venas.
Junto con la infusión debe ser el alivio del dolor en forma de anestesia local solución 0,25-0,5% de novocaína a las fracturas;si no hay daños en los órganos internos, promedola trauma cráneo administra por vía intravenosa soluciones de 2% - 1,0-2,0, omnopona 2% - 1,2 ml de morfina o 1% - 12 ml. En el shock
grado III-IV de la anestesia se debe realizar sólo después de la poliglyukina ml Transfusion 400-800 o reopoliglyukina. Hormonas administradas como prednisolona( 90-180 ml), dexametasona( 6,8 ml), hidrocortisona( 250 ml).
No intente aumentar rápidamente la presión arterial. Contraindicado la introducción de aminas presoras( mezatón, noradrenalina, etc.).
Para todos los tipos de choque, se producen inhalaciones de oxígeno. Si la condición del paciente es extremadamente difícil y el transporte a una gran distancia, especialmente en las zonas rurales, no se debe apresurar. Es deseable colocar al menos parcialmente compensar la pérdida de sangre( BCC) para llevar a cabo la inmovilización segura, la estabilización de las características hemodinámicas.