Traumatischer Schock
Traumatischer Schock entwickelt sich als Folge von traumatischen Verletzungen verschiedener Organe und Körperteile, begleitet von Schmerzen, Blutverlust, die mit schweren mechanischen Schäden auftreten, Vergiftung durch Absorption von Zersetzungsprodukten aus ischämischen Geweben. Beruhigend auf die Entwicklung von Schock und erschwerenden Faktoren sind Unterkühlung oder Überhitzung, Intoxikation, Hunger, Überarbeitung.
Schwerste Verletzungen rangieren nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen und malignen Neoplasien an dritter Stelle der Ursachen der Erwachsenensterblichkeit. Die Ursachen für Verletzungen sind Verkehrsunfälle, Verletzungen durch Absturz, Schienenverletzungen. Medizinische Statistiken zeigen, dass vor kurzem Polytrauma - Trauma mit Schäden in mehreren Bereichen häufiger aufgezeichnet wird. Sie sind gekennzeichnet durch eine starke Beeinträchtigung der vitalen Körperfunktionen und in erster Linie durch Kreislauf- und Atemwegserkrankungen.
In der Pathogenese des traumatischen Schocks gehört ein wichtiger Punkt zum Blut- und Plasmaverlust, der von fast allen traumatischen Verletzungen begleitet wird. Infolge der Verletzung treten Gefäßschäden auf und die Permeabilität der vaskulären Membranen nimmt zu, was zur Ansammlung von großen Mengen an Blut und Plasma im Bereich des Traumas führt. Und die Schwere des Zustandes des Opfers hängt nicht nur von der Menge des verlorenen Blutes, sondern auch von der Blutungsrate ab. Daher wird der Blutdruck auf Werte gehalten, die vor der Verletzung in dem Fall waren, dass eine Blutung mit einer langsamen Rate auftritt und das Blutvolumen um 20% reduziert wird. Bei einer hohen Blutungsrate kann der Verlust von zirkulierendem Blut um 30% zum Tod des Opfers führen. Die Verringerung des zirkulierenden Blutvolumens - Hypovolämie - führt zu einer Erhöhung der Produktion von Adrenalin und Noradrenalin, die sich direkt auf die Kapillarzirkulation auswirken. Infolge ihrer Wirkung sind die präkapillären Sphinkter geschlossene und postkapillare Dilatationen. Eine gestörte Mikrozirkulation führt zu Fehlfunktionen im Stoffwechsel, was zur Freisetzung einer großen Menge Milchsäure und ihrer Akkumulation im Blut führt. Eine signifikant erhöhte Anzahl von unteroxidierten Produkten führt zur Entwicklung einer Azidose, was wiederum zur Entwicklung neuer Durchblutungsstörungen und einer weiteren Abnahme des zirkulierenden Blutvolumens beiträgt. Ein geringes zirkulierendes Blutvolumen kann keine ausreichende Versorgung mit Blut für lebenswichtige Organe gewährleisten, zu denen vor allem das Gehirn, die Leber, die Nieren, das Gehirn gehören. Ihre Funktionen sind begrenzt, wodurch irreversible morphologische Veränderungen entstehen.
Während des traumatischen Schocks können zwei Phasen zurückverfolgt werden:
• erektil, das unmittelbar nach der Verletzung auftritt. Während dieser Zeit bleibt das Bewusstsein der verletzten oder kranken Person bestehen, die motorische und sprachliche Erregung wird bemerkt, die Abwesenheit einer kritischen Haltung gegenüber sich selbst und der Umwelt;Haut und Schleimhäute sind blass, Schweiß wird verstärkt, Pupillen sind geweitet und reagieren gut auf Licht;Der arterielle Blutdruck bleibt dabei normal oder kann ansteigen, der Puls wird schnell. Die Dauer der erektilen Phase des Schocks beträgt 10-20 Minuten, wobei sich der Zustand des Patienten verschlechtert und in die zweite Phase übergeht;
• Der Verlauf der torpiden Phase des traumatischen Schocks ist durch einen Blutdruckabfall und die Entwicklung einer starken Hemmung gekennzeichnet. Die Veränderung des Zustandes des Opfers oder des Patienten geschieht allmählich. Um den Zustand des Patienten während der torpiden Schockphase zu beurteilen, ist es üblich, sich auf die systolischen Blutdruckpegelindikatoren zu konzentrieren.
I Grad - 90-100 mHg.p.während der Zustand des Opfers oder Patienten relativ befriedigend bleibt und durch Blässe der Haut und sichtbare Schleimhäute, Muskelzittern gekennzeichnet ist;das Bewusstsein des Opfers ist erhalten oder leicht gehemmt;Puls auf 100 Schläge pro Minute, die Anzahl der Atemzüge auf 25 pro Minute.
II Grad - 85-75 mmHg.p.der Zustand des Opfers ist durch eine deutlich ausgesprochene Bewußtseinshemmung gekennzeichnet;markierte blasse Haut, kalter klebriger Schweiß, niedrigere Körpertemperatur;der Puls wird erhöht - bis zu 110-120 Schläge pro Minute, die Atmung ist oberflächlich - bis zu 30 Mal pro Minute.
III Grad - Druck unter 70 mm Hg.st., entwickelt sich oft mit mehreren schweren traumatischen Verletzungen. Das Bewusstsein des Opfers ist stark gehemmt, er bleibt gegenüber seiner Umgebung und seinem Zustand gleichgültig;reagiert nicht auf Schmerz;Haut und Schleimhäute sind blass, mit einer grauen Färbung;kalter Schweiß;Puls - bis zu 150 Schläge pro Minute, atmen flach, häufig oder im Gegenteil selten;das Bewusstsein ist verdunkelt, Puls und arterieller Druck sind nicht bestimmt, Atmung ist selten, oberflächlich, Zwerchfell.
Ohne die Bereitstellung von rechtzeitigem Zugang zu Gesundheitsversorgung torpid Phase endet mit einem Endzustand, die den Prozess des schweren traumatischen Schocks abgeschlossen ist, und führen in der Regel zum Tod des Opfers. Grundlegende klinische Zeichen. Traumatischer Schock ist gekennzeichnet durch gehemmtes Bewusstsein;blass mit einem zyanotischen Farbton der Hautfarbe;gestörte Blutzufuhr, in der das Nagelbett zyanotisch wird, wenn der Finger gedrückt wird, wird der Blutfluss für eine lange Zeit nicht wiederhergestellt;die Venen des Halses und der Gliedmaßen sind nicht gefüllt und werden manchmal unsichtbar;die Häufigkeit der Atmung wird häufiger und wird mehr als 20 mal pro Minute;die Pulsfrequenz wird auf 100 Schläge pro Minute und höher erhöht;systolischer Druck fällt auf 100 mm Hg. Kunst.und unten;es gibt eine scharfe Abkühlung der Extremitäten. Alle diese Symptome sind ein Zeichen dafür, dass der Körper eine Umverteilung des Blutflusses ist, die zu einer Störung der Homöostase und metabolischen Veränderungen führt, ist es eine Bedrohung für das Leben des Patienten oder Opfer wird. Die Wahrscheinlichkeit der Wiederherstellung von beeinträchtigten Funktionen hängt von der Dauer und Schwere des Schocks ab.
Shock ist ein dynamischer Prozess, und ohne Behandlung oder im Fall einer verspäteten Lieferung der Gesundheitsversorgung seiner milderen Formen verwandeln sich in schweren und auch in der Kategorie der besonders schweren bei der Entwicklung von irreversiblen Veränderungen. Daher ist das Hauptprinzip der erfolgreichen Behandlung von traumatischem Schock in Opfern in dem Komplex zu unterstützen, die die Identifizierung von Verstößen gegen die lebenswichtigen Funktionen des Körpers enthält betroffen und die Umsetzung von Maßnahmen, die lebensbedrohlichen Bedingungen beseitigen wollen.
Erste Hilfe in der präklinischen Phase umfasst die folgenden Schritte.
• Wiederherstellung der Durchgängigkeit der Atemwege. Wenn die Erste-Hilfe-Opfer sollten daran erinnert werden, dass die häufigste Ursache, zu einer Verschlechterung des betroffenen Zustandes führt, ist akuter respiratorische Insuffizienz von Aspiration von Erbrochenem resultierenden, Fremdkörper, Blut und Liquor. Kraniozerebrale Verletzungen sind fast immer von Aspiration begleitet. Akutes Lungenversagen entwickelt sich mit multiplen Rippenfrakturen infolge von Hämopneumothorax und starkem Schmerzsyndrom. In diesem Fall entwickelt sich das Opfer Hyperkapnie und Hypoxie, die das Phänomen der Schock verschlimmern, manchmal eine Todesursache durch Ersticken. Daher besteht die erste Aufgabe des Betreuers darin, die Durchgängigkeit der Atemwege wiederherzustellen.
respiratorische Insuffizienz, die als Folge des Erstickens erschienen, als Sprache zapadenii oder schwere Aspiration, aufgrund der allgemeinen Besorgnis des Opfers, plötzlicher Zyanose, Schwitzen, Einziehen der Brust und Nackenmuskulatur während des Einatmens, heiser und Arrhythmie-Atmung. In diesem Fall muss die Bezugsperson die betroffene Person mit der Durchgängigkeit der oberen Atemwege versorgen. In diesem Fall sollte er den Kopf des Opfers zurückwerfen, den Unterkiefer nach vorne ziehen und den Inhalt der oberen Atemwege aspirieren.
• Intravenöse Infusionen von Plasma-Lösungen wie möglich gleichzeitig mit der Durchführung von Maßnahmen durchgeführt normale Ventilation wieder herzustellen, während in Abhängigkeit von der Größe und das Volumen des Blutverlustes, Trauma einen Einstich von einer oder zwei Adern erzeugen und intravenöse Infusionslösungen beginnen. Der Zweck der Infusionstherapie ist es, das zirkulierende Blutvolumendefizit zu kompensieren. Indikationen für den Beginn der Infusion von Plasma-substituierenden Lösungen ist eine Abnahme des systolischen Blutdrucks unter 90 mm Hg. Kunst. In diesem Fall wird für die zirkulierenden Blutvolumen normalerweise verwendete obemzameschayuschie folgende Lösungen zu kompensieren: synthetische Kolloide - polyglukin, polidez, zhelatinol, reopoligljukin;Kristalloide - Ringer-Lösung, Lactasol, isotonische Natriumchloridlösung;salzfreie Lösungen - 5% Glucoselösung.
Im Fall der Unmöglichkeit der Anwendung der Infusionstherapie prehospital Blutung betroffen, wenn abgesenkt in Bauchlage mit dem Kopfende angeordnet ist;Wunden in Abwesenheit von den oberen und unteren Extremitäten verleihen sie eine vertikale Position, die die mittleren Blutvolumen beitragen zu erhöhen. In kritischen Situationen, ohne die Möglichkeit der Infusionstherapie der Verabreichung von Vasokonstriktoren gezeigten Blutdruck zu erhöhen.
• Stop externe Blutungen, die engen Verband, Geschirr oder hemostat überlagern, Wund Aufstecken et al. Hämostase zu einer effektiveren Durchführung von Infusionstherapie beiträgt. Schnelle Hospitalisierung notwendig ist, die Anwesenheit des Patienten innere Blutungen hat, Symptome, die blasse Haut mit kaltem Schweiß bedeckt sind: schneller Puls und niedrigen Blutdruck.
• Schmerzkontrolle sollte unter schweren Gegenständen, Verschiebung auf einer Bahre, vor dem Aufbringen der Transport Immobilisierung und nehmen erst nach der Umsetzung aller Maßnahmen vor dem Entfernen des Opfers durchgeführt werden lebenswichtige Funktionen wiederherzustellen, die die Reorganisation der Atemwege umfassen die Verabreichung von Lösungen mit großem Blutverlust, stoppenBlutungen. Bereitgestellt
schnelle( 1 h) verwendet, um die Maske zu transportieren Anästhesie über die AP-1-Geräte „Trintal“ und Methoxyfluran und lokale Anästhesie Novocain und Trimecain verwenden.
wenn langer Transport( über 1 h) verwendete narkotischen und nicht-narkotische Analgetika, ihre Verwendung in Fällen der exakten Diagnose( beispielsweise Amputationen).Da der akuten Zeitraum von schweren Trauma Resorption aus dem verletzten Gewebe Medikamenten analgetische Wirkung wird intravenös, langsam, unter der Kontrolle der Atmung und Hämodynamik.
• Immobilisation: Transport und die Entfernung( Entfernung) des Opfers aus der Szene, und so schnell wie möglich einen Krankenhausaufenthalt.
Fixierung beschädigt Gliedmaßen das Auftreten der Schmerzen verhindern Auswirkungen von Schock zu verbessern, und ist in allen geeigneten Fällen unabhängig vom Zustand des Opfers gezeigt. Verfolgen die Standard-Fahrzeugreifen.
Platzieren des Opfers auf einer Bahre spielt in seiner Genesung eine ebenso wichtige Rolle zu transportieren. In diesem Fall wird das Opfer gelegt, um Aspiration von Erbrochenem Atemweg zu vermeiden, Blut und andere. Das Opfer, der im Kopf ist, sollte sich auf den Rücken gelegt werden. Der Patient bewusstlos ist, nicht liegt nicht ein Kissen unter dem Kopf, als in einer ähnlichen Position kann Verschlusszunge mit reduzierten Muskeltonus Atemweg. Wenn der Patient oder der Patient bei Bewusstsein ist, legte er sich auf den Rücken. Andernfalls muss daran erinnert werden, dass die Abnahme der Muskeltonus Sprache die Atemweg schließt, so liegt nicht ein Kissen unter dem Kopf des Opfers oder anderer Gegenstände. Wenn darüber hinaus eine Position mit gebogenem Hals Atemwegs Einbiegung verursachen kann, und im Falle Vomitus von Erbrechen wird frei in die Atemwege gelangen. Wenn aus der Nase oder den Mund des Opfers Blutungen auf dem Rücken liegend Blut und Magen fließt Inhalte frei auf die Atemwege Lumen ausgesetzt werden und sie schließen. Dies ist ein sehr wichtiger Moment in dem betroffenen Transport, als nach den Statistiken über ein Viertel aller Opfer bei Unfällen in den ersten Minuten sterben aufgrund Absaugen der Atemwege und der falschen Position während des Transports. Und wenn in diesem Fall das Opfer die ersten paar Stunden überlebt, in der Zukunft in den meisten Fällen entwickelt sie postaspiratsionnaya Pneumonie, schwer zu behandeln. Deshalb ist eine solche Komplikationen zu vermeiden, das Opfer in solchen Fällen ist es ratsam, sich auf den Bauch zu legen und dafür zu sorgen, dass sein Kopf zur Seite gedreht wurde. Diese Position wird den Abfluss von Blut aus der Nase und Mund erleichtert nach außen weiterhin Zunge wird mit den freien Atem Opfern nicht stören.
Die Position des auf der Seite liegenden Opfers mit dem auf die Seite gedrehten Kopf hilft ebenfalls, Aspiration der Atemwege und Zungenverdrehung zu vermeiden. Aber, dass das Opfer nicht in der Lage ist, zurück zu drehen oder dem Gesicht nach unten, das Bein, auf dem er lag, sollte das Knie beugen: in dieser Position wird sie als Unterstützung für die Opfer dienen. Beim Transport des Opfers sollte berücksichtigt werden, dass bei einer Verletzung der Brust, um das Atmen zu erleichtern, das Opfer durch Anheben des Oberkörpers besser platziert werden sollte;Bruch Opfer Kanten an der beschädigten Seite gestellt werden sollen, und dann wird das Gewicht wirkt auf dem Reifentyp, verhindern Rippen schmerzhafte Bewegungen während der Atmung.
fängt die von der Szene verletzt Transport, Bereitstellung von Unterstützung muß bedenken, dass ihr Zweck ist die Vertiefung des Schocks, die Verringerung der Schwere der hämodynamischen und respiratorischen, die stellen die größte Gefahr für das Leben des Opfers zu verhindern.
Schock ist die allgemeine Reaktion des Körpers auf extreme Wirkungen( Trauma, Allergie).Klinische Manifestationen: akute kardiovaskuläre Insuffizienz und notwendigerweise - polyorganische Insuffizienz.
Das Hauptglied in der Pathogenese des traumatischen Schocks sind Störungen, die durch Trauma des Blutflusses des Gewebes verursacht werden. Trauma führt zu einer Verletzung der Integrität der Blutgefäße, Blutverlust, der Auslöser des Schocks ist. Es gibt einen Mangel an zirkulierendem Blut( BCC), Blutungen( Ischämie) der Organe. Zur gleichen Zeit, um den Blutfluss zu lebenswichtigen Organe halten Sie( Gehirn, Herz, Lunge, Niere, Leber) auf Kosten anderer( Haut, Darm und andere.) Sind Ausgleichsmechanismen enthalten, dhes gibt eine Umverteilung des Blutflusses. Dies wird als Zentralisierung der Blutzirkulation bezeichnet, wodurch die Arbeit lebenswichtiger Organe für einige Zeit unterstützt wird.
Der nächste Mechanismus der Kompensation ist Tachykardie, die den Blutdurchgang durch die Organe erhöht.
Aber nach einer Weile nehmen kompensatorische Reaktionen den Charakter pathologisch an. Auf der Ebene der Mikrozirkulation( Arteriolen, Venolen, Kapillaren) Tonus von Kapillaren verringert, Venolen, Blut gesammelt wird( pathologisch hinterlegt) in Venolen, die äquivalent ist erneut Blutungen, da ein Bereich Venolen enorm. Weiter verlieren der Tonus und die Kapillaren, sie erweitern sich nicht, füllen sich mit dem Blut, es tritt die Stagnation auf, was die Massenmikrothromben herbeiruft - die Grundlage für die Verletzung der Hämokoagulation. Es besteht eine Verletzung der Durchgängigkeit der Kapillarwand, der Austritt von Plasma, der Ort dieses Plasmas erhält wiederum Blut. Dies ist eine irreversible, terminale Phase des Schocks, der Ton der Kapillaren wird nicht wiederhergestellt, Herz-Kreislauf-Versagen schreitet voran.
In anderen Organen mit Schock sind Veränderungen aufgrund verminderter Blutversorgung( Hypoperfusion) sekundär. Die funktionelle Aktivität des zentralen Nervensystems bleibt erhalten, aber komplexe Funktionen wie das Gehirn ist ischämisch verletzt.
Schock wird von einer Verletzung der Atmung begleitet, da es eine Hypoperfusion mit dem Blut der Lunge gibt. Tachypnoe beginnt, Hyperpnoe als Folge von Hypoxie. Leide sogenannte nicht-respiratorische Lungenfunktion( Filtration, Entgiftung, hämatopoetische) in den Alveolen und den Blutkreislauf, eine sogenannte „Schocklunge“ - interstitielles Ödem. In den Nieren wird zunächst eine Abnahme der Diurese beobachtet, dann ein akutes Nierenversagen, eine "Schockniere", da die Niere sehr empfindlich auf Hypoxie reagiert.
So, schnell gebildete polyorganische Mangel und ohne dringende Anti-Schock-Maßnahmen zu ergreifen, tritt der Tod.
Schock-Klinik. In der Anfangsphase, oft beobachtete Erregung, ist der Patient euphorisch, erkennt nicht die Schwere seines Zustandes. Dies ist die erektile Phase, sie ist normalerweise kurz. Dann kommt die torpide Phase: das Opfer wird gehemmt, träge, apathisch. Das Bewusstsein bleibt bis zum Endstadium erhalten. Haut blass, bedeckt mit kaltem Schweiß.Für den Sanitäter der "Ersten Hilfe" ist die ungefähre Bestimmung des Blutverlustes durch den Wert des systolischen Blutdrucks( SBP) der bequemste Weg.
1. Wenn der SBP 100 mmHg beträgt, beträgt der Blutverlust nicht mehr als 500 ml.
2. Wenn der SBP 90-100 mmHg beträgt, Kunst.- bis zu 1 Liter.
3. Wenn der SBP 70-80 mmHg beträgt, Kunst.- bis zu 2 Liter.
4. Wenn der SBP weniger als 70 mmHg beträgt, Kunst.- mehr als 2 Liter.
Schock I Grad - offensichtliche Verletzungen der Hämodynamik kann nicht sein, Blutdruck wird nicht reduziert, der Puls ist nicht häufig.
Schock II Grad - systolischer Druck reduziert auf 90 100 mm Hg. Der Puls ist schnell, die Blässe der Haut entwickelt sich, die peripheren Venen fallen.
Schock III Grad - der Zustand ist schwer. SBP 60-70 mm Hg. Die Pulsfrequenz wird auf 120 pro Minute erhöht, schwache Füllung. Scharfe Blässe der Haut, kalter Schweiß.
Schock IV Grad - der Zustand ist extrem schwierig. Das Bewusstsein ist zuerst verwirrt, dann verblasst es. Vor dem Hintergrund der Blässe der Haut gibt es Zyanose, ein gesprenkeltes Muster. SBP 60 mmHgTachykardie 140-160 pro Minute, der Puls wird nur auf großen Gefäßen bestimmt. Allgemeine Grundsätze
Behandlung von Schock:
1. Eine frühzeitige Behandlung, da der Schock 12-24 Stunden
2. etiopathogenetical Behandlung dauert, dh. Behandlung abhängig von der Ursache, Schwere, Verlauf des Schocks.
3. Komplexe Behandlung.
4. Differenzierte Behandlung.
Notfallversorgung
1. Gewährleistung der Durchgängigkeit der Atemwege:
• leicht zurückkippender Kopf;
• Entfernung von Schleim, pathologischen Sekreten oder Fremdkörpern aus dem Oropharynx;
• Aufrechterhaltung der Durchgängigkeit der oberen Atemwege mit Atemwegen.
2. Kontrolle der Atmung. Trainieren Sie auf einer Tour von Brust und Bauch. In Ermangelung der Atmung - dringend künstliche Beatmung "von Mund zu Mund", "Mund zu Nase" oder mit tragbaren Atemschutzgeräten.
3. Kontrolle der Blutzirkulation.Überprüfen Sie den Puls auf großen Arterien( Carotis, Femur, Brachialis).In Abwesenheit eines Pulses eine sofortige, indirekte Massage des Herzens.
4. Bereitstellung von venösem Zugang und Einleitung der Infusionstherapie.
Für den hypovolämischen Schock wird eine isotonische Natriumchloridlösung oder Ringerlösung verabreicht. Wenn Hämodynamik nicht stabilisiert ist, ist es möglich, die anhaltende Blutung( Hämatothorax, Frakturen parenchymatösen Organe, Fraktur des Beckens) zu übernehmen.
5. Externe Blutung stoppen.
6. Anästhesie( Promedol).
7. Immobilisierung mit Verletzungen der Gliedmaßen, der Wirbelsäule.
8. Beendigung des Empfangs eines Allergens in anaphylaktischem Schock. Wenn
traumatischer Schock zunächst erforderlich ist( wenn möglich) überlagerten Bündel tight Dressings Tamponade um Blutungen zu stoppen, Blutungen Gefäß Aufklipsen, etc. . In
shock Grad I-II intravenöse Infusion von 400-800 ml poliglyukina gezeigt, die besonders vorteilhaft ist,zur Verhinderung der Vertiefung des Schocks, wenn der Transport über lange Strecken notwendig ist. In
schock III Grad und nach einer Transfusion mit 400 ml poliglyukina sollte 500 ml Ringer-Lösung oder 5% ige Glucoselösung gegossen werden, und dann die Infusions poliglyukina wieder aufzunehmen. In Lösungen werden 60 bis 120 ml Prednisolon oder 125 bis 250 ml Hydrocortison zugegeben. Bei schweren Traumata ist eine Infusion in zwei Venen ratsam.
Zusammen mit der Infusion sollte Schmerzlinderung in Form von Lokalanästhesie 0,25-0,5% ige Lösung von Novocain für Brüche sein;wenn es keine Schäden an inneren Organen, Schädeltrauma promedola intravenös Lösungen von 2% verabreicht - 1,0-2,0, omnopona 2% - 1,2 ml Morphin oder 1% - 1-2 ml. In Schock
III-IV Grad der Anästhesie sollte erst nach der Transfusions 400-800 ml poliglyukina oder reopoliglyukina durchgeführt werden. Hormone verabreicht, wie Prednisolon( 90-180 ml), Dexamethason( 6,8 ml), Hydrocortison( 250 ml).
Versuchen Sie nicht, schnell den Blutdruck zu erhöhen. Kontraindiziert die Einführung von Pressor Aminen( Mezaton, Noradrenalin, etc.).
Für alle Arten von Schocks werden Sauerstoffinhalationen erzeugt. Wenn der Zustand des Patienten extrem schwierig ist und der Transport zu einer großen Entfernung, insbesondere in ländlichen Gebieten, nicht überstürzt werden sollte. Es ist ratsam, den Blutverlust( BCC) zumindest teilweise zu ersetzen, eine zuverlässige Immobilisierung durchzuführen und die Hämodynamik so weit wie möglich zu stabilisieren.